徐勇、林聪仁：如何搞定CBT中常见的3大困境（下）

来访者现在自己的思维里不愿意出来怎么办？

林聪仁：

如果说第一次治疗他还是陷在自己的思维里面很正常。

第一次治疗是在建立关系中，我们不需要很快的跳出他的思维，所以我们的治疗是分阶段性的，初期要做什么，中后期要做些什么，需要有个规划。

如果在中后期时，我们需要思考目前概念化的部分是否清晰。就是说我们是否很清楚的把来访的一些中间信念和核心信念找出来。

另外在工作上，比如说我们安排回家练习的部分，他是否按部就班的完成，这个过程其实是一个循序渐进的过程。开始会很慢，后面会稍微快一些。

如果说来访在自己的思维里一直出不来，其实可以做一些适度的调整。

会有一种状况，来访者有一些想法一直出现，但是我们没有侦测到，也没有去做处理，当然他就会一直思考。

另外，我们要去思考为什么来访一直在陷入自己的思维？

如果说有是病理上的，比如抑郁症的话，它有一个反刍选择部分，一直会陷在思维里反复绕。

其实CBT就是在针对这部分做处理，如果出现了问题中的情况，我们需要赶快回顾下我们的介入的策略是否建立好、是否符合他的逻辑性，处理的部分有没有缺失？

徐勇：

认知行为治疗是建立在个案概念化基础上，我们帮助任何一个来访者，首先需要进行评估，然后搜集信息，针对他的问题一个个案概念化。

然后在个案概念化的基础上，开展我们的干预计划。

像林老师说的这样，如果来访者在自己的思维里不愿意出来，首先你需要理解，你要看这是在什么阶段，如果在早期阶段，就是我们刚来的时候，每个来访者都是在自己的思维就不愿意出来，如果他们愿意出来的话，就不需要我们的帮助，对不对？

我们也需要对他这些困难建立所谓的概念化，我们应该使用什么样的干预？

如果曾经用过的干预效果不好或者说没有效果，我们对他的问题的理解和案例概念化是不是不准确？是否需要修正？

使用认知行为治疗，咨询师应该发展一种思考方式，碰到这些困难，需要站在理解的角度，去找造成的因素，并且反思和调整自己的治疗方式。

如何使用CBT？什么样的来访者适合使用CBT？

徐勇：

认知行为治疗不只是一个简单的技术。你需要有大量的理论学习和实践，还有很多的督导。或许我们才会使用CBT。

林聪仁：

关于什么样的来访者适合使用CBT？

CBT其实是一个解决问题、治疗的方法，所以既然说它是治疗的方式，就会强调治疗效果，所以CBT也会被诟病的，就是CBT好像一直都会强调症状的处理。

其实处理症状并不容易，因为首先你需要缓解他的症状，这个过程中会更改他的思考和认知，还要建立一个新的行为习惯，甚至需要改变他的一些注意力，还有信息截取等。

所以通常我们说认知行为它是一个治疗，那么系统性的学习是有的必要的。

相较于其他的治疗的方式，CBT可以比较快上手。可是想要流畅的处理来访者的需求，还需要一段的练习跟督导。

所以CBT适合人群是很广的，差不多70%以上的这种心理困扰都可以用CBT治疗。

徐勇：

我补充一下，有的患者可能他有抑郁症，但是他没有任何人格障碍，有的患者除了抑郁症还有人格障碍。那么有人格障碍的治疗会更难一些。

我也同意因为认知行为治疗是一种治疗方法，所以它的适用范围或者适用人群是非常广泛的。

事实上CBT对于我们普通人也很有帮助。比如说调节我们的情绪，改变我们看待事情的思维等等。

另外，因为我曾经在一个综合性医院里工作，甚至有很多器质性疾病的，比如说像高血压的病人，他们会因为有高血压，增添很多焦虑和负面情绪，给他们带来一些心理问题，认知行为治疗其实就可以去帮助他们。

所以我想表达CBT的适用人群其实适用范围非常广泛的，但是也需要我们去确认治疗的目标及干预目标。

认知行为治疗区别于行为治疗和认知疗法的有什么区别？

林聪仁：

行为治疗是回到最原始的这种刺激跟反应的的部分。治疗方式我们可能会去做行为的功能分析。

我们会看产生这个行为每个步骤和结果，通常我们会去改变他的行为方式，然后来达到治疗的效果。

比如我看到某人看了我一眼后，就转过头，这是就是一个刺激。

我针对这个行为作出的反应。刺激跟与反应中夹杂了一些想法，所以关联到认知，然后去思考。

他看了我一眼就转过头,连打招呼都不打，我可能会产生他很不屑于我的想法。

认知行为治疗是结合了认知的部分，结合行为的改变，各取所长去做一些干预。

当然在治疗的过程中也可以纯粹使用认知疗法，并不见得说必须要结合行为。

基本单纯的行为疗法，我们更常用在小朋友或者是整个功能比较弱的个案身上。

比如说精神分裂，他很多思考没有办法整合的时候，行为疗法可能就会派上用场。认知的部分需要在他整个精神状况相对比较能够去理解的情况下使用。

所以通常我们在使用认知行为时会排除一些比较严重的病人，更多时候这些严重的病人，需要的是药物治疗。

徐勇：

现在基本上说认知治疗或者行为治疗，大多同时在使用认知行为治疗技术。即使他们说我是认知治疗师，本身也可能在使用行为技术，这是治疗技术的发展，最终会相互融合的。

来访者认知上都明白，但是不行动，应该怎么处理？

徐勇：

所以这个让我想到了明代一个哲学家叫王阳明，他曾经说过一句话：知而不行，只是未知。你明白但是不去做，说明你并不是真的知道。

我个人的经验来说，有时候咨询师是在和来访者做一些较量，在认知层面跟他一起就想去说服他自己、或者想去跟他发生一些辩论、或者指出来他看法、或者是自动想法信念等，告诉他这是不对的，然后他会说，我都知道的，但是我能做什么？

我相信这个还是对来访者没有做出真正的案例概念化，他的困难和问题究竟在哪里？

林聪仁：

刚开始徐老师提的非常的重要，很多有时候我们还是需要把概念化的部分处理好。

如果只是在口头上的理解，完全不去执行，那意味着保持现状，对他来讲是更有好处或者更舒服，所以他不想改变。

通常这些道理都明白，但是他在某种程度上阻抗改变的可能性。而且有时候我们在治疗当下所讲的这些部分，只是可能是整个治疗的一个部分而已。

但是来访者就会觉得我都明白了。

徐勇：

林老师的话让我想到，现在很多来访者，因为心理学的课程和书籍都很容易找到。

所以我们很多的来访者，其实自己都看过这些书。所以他们很多人会觉得你说的我都知道。

我们知道他了解很多理论，但是这些理论是不是真的能够帮助到他，这是值得怀疑的。

还有一个很重要的问题，他们了解的这些理论都是缺少体验的，所以他的这种了解并不是建立在自己的行动或者体验基础上的。

王阳明的知行合一，他说知者行之始，所以知道只是行动的开始，行者知之成。一个真正的领悟，是建立在体验之上的。

为了让他获得一些新的体验和经验，这种所谓的知道，那才是真正对他有治疗价值的或者有帮助的。

体验的部分非常的重要，所以我们才叫认知行为。

躯体化症状很明显的来访者适不适合用认知行为治疗？

徐勇：

因为我在综合性医院曾经工作了十几年，所以我有很多都是这样的患者，他们都会到内科或者其他科室看过，但是最后一般不能解释他们的一些躯体症状，这时候有的时候医生就会把病人介绍给我。

在我看来，他们也是同样适合认知行为治疗。

因为认知性目标只是一种方法，问题在于你如何能够使用适合来访者的知行为治疗方法，因为你肯定要根据不同的患者他们的特点，然后你来调整你跟他们建立关系的方式。

往往这些患者会否认自己有什么心理问题，然后告诉你这里不舒服那里不舒服，所以我的第一个任务是能够和他们建立信任的关系。

我有时候会跟来访者这样说，我理解其实你已经看过很多医生了，但是那些检查结果似乎没有什么躯体疾病。

我不知道你愿不愿意换种方式和我一起工作，比如你的身体就像是一架钢琴，我们其实检查过钢琴的每一个零件都没有问题，但是钢琴可能弹出的声音就是还是不好听。

或许不是哪一个零件的问题，可能是这些零件之间的相互的合作或者他们之间在一起运转的问题。

我会给他打一个比方，希望他能够理解我的解释，也许我们需要花时间找到原因。

我后续的工作可能就是有针对性的帮助他去能够建立情绪与躯体化反应之间的关系。

林聪仁：

徐老师举的例子非常的清晰，我们首先要理解我们来访的情绪的状态，并且进行评估，来访者他们能不能够去察觉到自己的一些情绪，察觉到后有没有足够的能力可以把它表达出来。

有些来访他没有办法察觉也不会表达。所以他可能就会从躯体化的部分表达出来，所以认知行为治疗的一个主张就是情绪觉察。

认知行为治疗可以比作一个面团，它可以做成小饼干、蛋糕、包子、馒头。而咨询师需要做的就是给它调整、变形。

这个配方就是你的认知概念化的部分，你需要根据配方去调整，让它符合我们的来访的状态。

躯体化的症状，我们从情绪来切入可能是比较有效率的处理的方式。

人本主义治疗和认知行为治疗之间什么关系？

林聪仁：

这两者的一个差异性，最主要就是在认知的处理。

人本主义就它的名称而言，就是以个案为中心。我们去相信来访者是有能力自己找到出口，自己做一些调整，当然调整的方式要针对个人的特质去做一些处理。

CBT咨询师需要精神分析理论背景吗? 

徐勇：

我自己本身是对心理治疗是没有门户之见的。

因为在大陆心理咨询历史比较短，林老师应该是在美国学习的对不对？我相信在美国的话，本科学习都会涉及这些基本理论。

任何一个心理治疗师，可能在本科阶段，学习过认知、人本、行为主义等等的理论。这些基本的理论对任何一个心理咨询师来讲都是必要的。

你知道Aaron  Beck本身学习的是精神分析，只是他可能对精神分析的这种治疗方法有很多的不接受的地方，然后发展出了CBT。

精神分析其实有很多的理论或概念，在我看来是非常有帮助的。

比如说我们如何处理移情反移情的问题，早期Aaron Beck认为是治疗关系是必要条件，如果没有这个关系，没有信任，良好的治疗关系，那么治疗不可能成功的。

但是只有治疗关系还不够，我们还需要在认知行为基础上做一些干预。

在认知行为治疗里面的治疗关系已经超越了Aaron  Beck早期那些观点。

通过精神分析这些概念，可以帮助我们去更好地理解或者觉察我们在治疗中的互动，然后及时调整更好地去应对来访者。

但是认知行为治疗并不是建立在精神分析的潜意识、自我的基础上，所以它并不是必要的。

但是你掌握一些精神分析理论更好，尤其是在治疗关系现象里是很有帮助的。

Aaron  Beck曾经讨论过抑郁症的有两种类型，一种是独立自主型的，另一种是依赖型。

在精神分析中也有类似的概念，内射型的和依赖型，这两种人其实依恋模式是不一样的，比如像独立自主型的人，我们在给他布置家庭作业的时候，只要是太过主动、指导，这种独立自主型的人很可能会感到不舒服，他会觉得你这样子会侵犯他的自主性的。

像这样的人，在给布置作业的时候，你可能需要去邀请他一起来来讨论什么会更好。而依赖性的话，他很希望你最好更主动一点，你告诉他该怎么办，他就会好好去完成。

如果你能够理解他们的意念模式，理解他们的自客体关系模式，对我们去处理这种做作业过程中碰到的困难都有帮助的。

所以CBT与精神分析并不互相排斥，所以我一般都不会更喜欢说哪一个治疗方法更好。

我相信精神分析、精神动力学治疗师如果了解一些认知行为治疗的理论或者说技术，在治疗里面，比如一些精神分析的患者功能不好的时候，他们也需要一些具体的帮助的。

同样的我们在做认知行为治疗的时候，包括了解内在动力，去做相应处理，甚至是关系的处理。

注：

口述整理，未经作者校对