胎儿右心扩大寻病因（1）：动脉导管提前收缩
⊙作 者 / 仉晓红 主任医师
⊙单 位 / 山东省千佛山医院
前言
胎儿右心扩大是一种超声上常见的胎儿心脏异常表现。正常情况下，胎儿右心室略大于左心室，两者的横径比值 ≤ 1.3：1，若高于此值，则考虑右心扩大。
然而，胎儿右心扩大只是一种超声表现，作为检查者，应积极寻找导致右心扩大的病因。除特发性右心憩室样扩大外，大部分病因为器质性或结构性异常，部分还可严重危及胎儿预后。
为理顺胎儿右心扩大的诊断思路，「超声时间」微信公众号特地邀请了 山东省千佛山医院 的 仉晓红 主任医师就此话题给我们授业解惑。今天是本系列讲座的第 1 篇，让我们跟随仉主任的文笔，先从一个典型病例开始。
典型病例
孕妇 31 岁，G2P2，孕 37 周。产前常规超声检查时发现胎儿右心扩大，为排除心脏异常行胎儿心脏超声检查，所见如下：
1. 右心房及右心室均扩大（图1、视频1）；同时可见三尖瓣重度返流（图2、视频2），最大返流速度 471 cm/s（图 3）；肺动脉内径增宽（图4），肺动脉瓣少量返流；三尖瓣和肺动脉瓣结构正常。
图1 四腔心纵切面：右室横径与左室横径比值增大，大于1.3：1
视频1 四腔心纵切面示右心扩大
图2 四腔心纵切面：三尖瓣重度返流
视频2 三尖瓣重度返流
图3 PW检测三尖瓣高速返流
图4 肺动脉内径增宽约 12.4 mm
2. 动脉导管走行迂曲，起始端（与肺动脉连接端）明显狭窄，最窄处约 2.2 mm（图5、6，视频3、4）。动脉导管内血流明显加速（视频5），PW 示动脉导管血流频谱形态异常，失去正常的双峰形态，收缩期峰值流速（PSV）增快，约 214 cm/s，舒张期末期流速（EDV）明显增快，约 97 cm/s（图7）。无其他心内结构异常。
图5 动脉导管起始端沙漏状狭窄，内径 2.2 mm
图6 导管弓长轴切面：动脉导管内径狭窄
视频3 动脉弓长轴切面：动脉导管起始端狭窄
视频4 三血管气管切面：动脉导管走形迂曲，起始端呈沙漏状狭窄
视频5 动脉导管长轴切面：血流明显加速，呈花彩血流
图7 动脉导管血流频谱形态异常，收缩期和舒张期最大速度明显增快
超声提示：胎儿动脉导管提前收缩，建议密切观察。
考虑到继续妊娠存在风险，临床决定提前终止妊娠。出生 2 天后复查超声心动图，新生儿心内结构及血流未见明显异常。
动脉导管
动脉导管是胎儿期连接肺循环和体循环的肌性管道，约 70% 的肺动脉血液经动脉导管进入降主动脉，给胎儿身体和下肢提供营养。动脉导管持续开放是保证胎儿存活的重要因素。
动脉导管内径与降主动脉内径接近，其内血流表现为收缩期高峰、舒张期低峰的双峰频谱形态，正常PSV＜180 cm/s，EDV＜35 cm/s。
检查方法
三血管气管切面：显示连接于主肺动脉和降主动脉管状结构即动脉导管，导管与主动脉弓形成「V」字形结构。
导管弓长轴切面：此切面显示动脉导管与降主动脉呈「曲棍柄状」结构。
测量方法
选择三血管气管切面或导管弓长轴切面，在动脉导管显示清晰时冻结图像，然后回放，测量导管内径。
动脉导管提早收缩的诊断标准
二维超声：动脉导管内径狭窄，一般肺动脉侧狭窄明显，主动脉侧内径正常或增宽，呈「砂漏样」改变；
CDFI：呈色度明亮的五彩血流；
PW：动脉导管血流频谱失去正常的双峰形态，PSV ≥ 180 cm/s，EDV ≥ 35 cm/s。
动脉导管提早收缩的其他伴发异常
右心室扩大，三尖瓣返流（通常返流速度较快，压差较高），肺动脉和右心房也会相应增大。
胎儿心律失常，引起房性早搏或房颤。
胎儿右室功能下降，可合并心包积液，严重者危及胎儿生命。
动脉导管提早收缩的预后
轻度动脉导管提前收缩预后良好，出生后扩大的右心即能恢复正常。较严重的提前收缩甚至动脉导管早闭的胎儿（合并右心功能衰竭表现，如心包积液、胎儿水肿等），右心增大和三尖瓣返流通常需要一定时间才可恢复正常。
所以，胎儿超声心动图显示右心增大，伴有重度三尖瓣反流，在排除心内其他结构异常时，应首先想到动脉导管异常，观察动脉导管的内径和血流，及早发现导管提前收缩或关闭，提醒产科临床采取及时必要的干预措施，以期获得良好的胎儿预后。
⊙学术主编 / 刘德泉 ⊙责任编辑 / 高瑞秋