『名医经验』胡荫奇教授治疗银屑病关节炎经验
银屑病关节炎系指发生在银屑病患者的一种血清阴性炎性关节病，有些患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎，并具备血清阴性脊柱关节病的一种或多种临床表现。本病具有银屑病皮疹，伴发关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。本病在世界各地都有发病。在美国的总患病率为0．1％，在银屑病中的发病率为5％～7％。有调查显示，中国银屑病总的患病率是1．23％。，银屑病关节炎仅占银屑病的0．69％。本病与中医学痹病中的旭痹、历节病、骨痹和肾痹较为相似。其皮肤损害则相当于“白疤”、“蛇虱”、“疕风”等病种。
胡荫奇教授为全国名老中医学术继承人指导老师，享受国务院政府特殊津贴。胡老师长期从事风湿病的医疗、科研、教学工作，在诊治风湿病方面经验丰富，尤其是对于治疗银屑病关节炎颇有心得，笔者有幸跟随胡荫奇教授学习，获益匪浅，现将胡老师治疗银屑病关节炎的临床经验总结如下。
1病证结合、分期辨治
胡老师认为银屑病性关节炎多由机体阴阳失调，复感外邪所致。或因素体阳虚复感风寒湿邪，或因素体阳盛，内有蕴热复感阳邪，内外相合，闭阻经络，阴津营血既不能达于肌表，又不能通利关节筋骨，由此造成皮肤关节等损害。急性期多表现为湿热毒瘀之象，证见关节红肿疼痛，活动受限，皮损泛发、潮红、浸润肿胀，弥漫脱屑，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热凉血解毒、祛湿通络为主。药选连翘、土茯苓、土贝母、半枝莲、忍冬藤、白花蛇舌草清热解毒、除湿通络；丹皮、赤芍、紫草、玄参、白茅根以清热凉血；秦艽、威灵仙、木瓜祛湿活络、通利关节。缓解期多表现为肝肾阴虚、经脉痹阻之证，此时泛发的银屑病皮损或红皮样损害及关节红肿缓解，但关节疼痛较重，筋肉拘紧，活动受限。皮损干燥脱屑，白屑迭起，痒甚，常伴头昏、乏力、腰酸背痛、面色萎黄、舌红苔少，脉细数。治宜滋补肝肾、通经活络。方用独活寄生汤与六味地黄汤加减。胡老师认为：乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等虫类药物搜剔通络止痛疗效虽好，但急性期应用可加重银屑病皮损，故血热之象未除时不宜服用；皮屑多时可重用养血药如当归、赤芍、白芍、首乌藤等以润肤止痒。
2临床用药匠心独运
胡老师在多年临证经验基础上，根据银屑病关节炎的发病规律及其特有的病因病机，结合每位患者先天禀赋及体质之差异，以及居处环境、发病诱因之不同，提出在对每位银屑病关节炎患者进行辨证论治基础上，加入对银屑病关节炎具有针对性治疗作用的药物，即辨证与辨病相结合。胡老师在临床上常根据患者病情的不同需要和中药的不同作用特点，将两位中药配伍应用形成药对，两药合用起到协同作用，达到增强药效之目的。胡老师在临床上常用药对举例如下。
2．1忍冬藤与白花蛇舌草
忍冬藤味甘性寒，归肺、胃经，既可清热解毒，又能疏风通络，尤为治疗风湿热痹，关节红肿热痛之要药。白花蛇舌草味苦，性甘，寒，入胃、大肠经，能清热解毒，利湿消痈；二者配伍应用，功擅清热解毒，疏风通络，利湿消肿止痛，适用于银屑病关节炎活动期，关节红肿热痛，咽喉疼痛红肿，红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)升高，舌红苔黄，脉数者，对降低ESR、CRP，缓解关节肿胀疼痛有良效。临床上对于银屑病性关节炎等风湿病证属热毒或湿热痹阻者皆可用之。
2．2土贝母与土茯苓
土贝母性味苦，凉，入肺、脾经。《百草镜》曰：“除风湿，利痰。”有清热解毒、消肿散结之功。土茯苓为胡老师治疗风湿病常用之药。《本草纲目》云：“甘淡，平，无毒，”《本草再新》曰“入肝、脾二经”、“祛湿热，利筋骨”。本药可解毒，除湿，利关节。胡老师常将此二药作为药对使用，以加强清热解毒，消肿除湿，通利关节之功效，对于银屑病关节炎急性期出现的关节红肿热痛，屈伸不利等症以及炎性指标升高等具有很好的治疗效果。
2．3虎杖与半枝莲
虎杖性微寒，味微苦，归肝、胆、肺经，具有祛风利湿，散瘀定痛，祛痰止咳之功，常用于治疗风湿痹痛，湿热黄疸，跌仆损伤，咳嗽痰多。半枝莲性味辛平，归肝、肺、胃经。《中药大辞典》记载其具有“清热，解毒，散瘀……定痛”之功，用于“治黄疸，咽喉疼痛，肺痈……癌肿，跌打刀伤”。二者配伍共奏清热解毒、祛风利湿、活血消肿止痛之功，适用于治疗银屑病关节炎活动期，关节红肿热痛，屈伸不利，咽喉红肿疼痛，舌红苔黄，脉数者。
2．4生地榆与生侧柏叶
生地榆味苦、酸、涩，性微寒，归肝、大肠经，能凉血止血、解毒敛疮。生侧柏叶苦涩寒，归肺、肝、大肠经，具有凉血止血、止咳、生发之功。二者相伍为用，共奏清热解毒、凉血止血之功，临床常用于治疗银屑病关节炎活动期，症见关节红肿热痛，屈伸不利，ESR、CRP升高者。
2．5丹皮与生地
丹皮性凉，味辛、苦，人心、肝、肾经，有清热凉血，和血消瘀之功。生地性寒，味甘，归心、肝、肾经，可清热凉血，养阴生津。两药共用增强了清热凉血之力，达到既能滋热邪耗伤之阴，又能祛热邪灼伤经络所致之瘀。临床对于银屑病关节炎活动期血热症状为主者，症见皮肤红斑上覆薄白色鳞屑者用之颇宜。
3医案举隅
患者，女，42岁。初诊日期：2012年8月21日。
主诉：四肢多关节疼痛反复发作2年余，加重6天。
发病情况：2年前患者无明显诱因出现双膝、双踝关节肿胀、疼痛，局部发热，同时伴双肘关节伸侧皮肤及头皮散在皮疹。患者在某西医院就诊，诊断为银屑病关节炎，予西药治疗(具体用药不详)，病情好转后自行停药，后渐出现双手多个近端指间关节肿胀、疼痛，疼痛时轻时重。就诊时见双手多个近端指间关节肿胀疼痛，双膝、双踝肿痛，晨僵，持续约4小时，周身关节酸痛，颈部僵硬感，双肘关节伸侧皮肤、头皮散在皮疹，瘙痒明显，胸闷气短，体倦乏力，易汗出，眠可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
查体：双手多个近端指间关节肿胀，压痛(+)，双膝肿胀，局部发热，双踝肿胀，压痛(+)。双肘关节伸侧皮肤、头皮散在皮疹，上覆鳞屑。化验：CRP 60 mg/L，ESR 85 mm／h。
西医诊断：银屑病关节炎；中医诊断：痹证，证属湿热毒内盛、瘀血阻络。
治疗以清热除湿、化瘀解毒为大法，药物如下：
土茯苓30 g、土贝母15 g、苦参15 g、龙胆草10 g、夏枯草10 g、黄柏15 g、连翘10 g、炒栀子10 g、生黄芪15 g、穿山龙15 g、生地榆30 g、生侧柏叶15 g、羚羊角粉0．6 g、天麻15 g、赤芍15 g、元胡15 g、檀香10 g。水煎服，日1剂，14剂。
二诊：服药两周后，患者双手小关节及双膝、双踝肿胀疼痛较前减轻，晨僵，持续约3小时，周身关节酸痛及颈部僵硬感较前好转，双上肢、头皮仍有散在皮疹，瘙痒减轻，腰背沉重感，胸闷气短减轻，头晕，体倦乏力，易汗出，纳差，眠可，大便不成形，日1～2次。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。前方减苦参、赤芍，加钩藤15 g、菊花10 g、乌药10 g、木香10 g、五味子10 g。14剂。
三诊：药后患者右手无名指近端指关节肿痛，屈伸受限，右足趾肿痛，余关节痛较前减轻，头晕，脱发，夜眠差，大便调。舌边红，舌苔少，脉弦滑。调整方药：土茯苓30 g、土贝母15 g、白花蛇舌草10 g、忍冬藤45 g、麦冬10 g、北沙参15 g、当归10 g、紫草6 g、夏枯草10 g、伸筋草10 g、穿山龙30 g、生地黄30 g、连翘10 g、炒蒺藜10 g、炒枣仁15 g、木香10 g、醋鳖甲15 g、羚羊角粉0．6 g。30剂。
四诊：药后患者右手无名指近端指关节肿痛及右足趾肿痛明显减轻，上肢及头皮皮损部位缩小，瘙痒明显改善，偶有头晕，脱发，大便溏，每日2次，舌边略红，舌苔少，脉弦滑。CRP 10 mg/L，ESR 25 mm／h。上方加山药15 g。30剂。
按语：银屑病关节炎在临床上是一种难治之疾。本病中医辨证一般可分为：风寒阻络证、血热风燥证、湿热蕴结证、热毒炽盛证、肝肾亏虚证等。本案初期表现为湿热毒内盛、瘀血阻络。故治疗以清热除湿、化瘀解毒为大法，药用土茯苓、土贝母清热解毒、利湿消肿、通利关节；苦参、龙胆草、黄柏、夏枯草、连翘、炒栀子、生地榆、生侧柏叶清热凉血除湿；以生黄芪、赤芍、元胡、檀香补气行气，活血化瘀；并加穿山龙、天麻祛风除湿，通络止痛；并以羚羊角粉清热熄风。随后诸诊随证加减，丝丝入扣，效如桴鼓。