瘀证诊治精粹
瘀证是指血脉运行不畅甚至停滞凝聚，或离经之血积蓄于体内所产生的病证，以疼痛、瘀斑、肿块、出血、病久不愈为主要临床特征。瘀即瘀血，有狭义和广义之分。狭义的瘀血是指血行痹阻，血液瘀滞，污秽之血及离经之血，未排出体内的病理现象而言；而广义的瘀血则是指由于外伤、痰浊、食滞、疫毒、暑热、寒湿、衰老及精神刺激等因素引起的，包括气滞瘀血在内的各种复杂多样的临床现象而言。本节主要讨论狭义的瘀血证。
历代文献中也称瘀血为恶血、蓄血、积血、死血等。早在《内经》中已经认识到外伤、受寒、情志等可以导致瘀血，而瘀血可以引起疼痛、积块、痹病、厥证、血枯、痈证等。《金匮要略》已开始用化瘀法治疗内、妇、外科多种疾病。《医林改错》对气血学说的形成有较大的贡献，根据逐瘀活血和补气活血的原则，创立了诸逐瘀汤和补阳还五汤等方。《血证论》集前人之经验，将“瘀血”辟为专篇加以论证。西医学中各种血管性疾病、脑中风（卒中）后遗症、慢性支气管炎及肺心病、精神分裂症、肝脾肿大、肝硬化，各种肠炎、慢性肾炎、类风湿关节炎、肿瘤等，其发展中的某个阶段，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
1．感受外邪 外邪侵袭，邪客于血脉，血行不畅，导致瘀血形成。如寒邪客于血脉，血行凝滞而成瘀；热邪侵犯人体，血受热灼，则血行不畅，或热迫血妄行，溢于脉外而成瘀证；湿邪侵犯人体，留阻脉中，阻遏气血运化而成瘀证。
2．各种出血 一是出血之后，已离经脉而未排出体外之即成瘀血；二是止血不当，过用寒凉或止涩过度，则血虽止而致败血凝聚为瘀。
3．气机不畅 情志过极则令气病，久则延及血分，导致气滞血瘀，脉络瘀阻而成瘀证。
4．跌仆损伤 突受外伤，脉络受损，局部气血运行受阻，发生肿痛或皮色青紫而成瘀证。
5．久病正虚 病久缠身，耗伤正气，气虚则推动血液无力而血瘀；阳虚则阴寒内生，血脉不温则血行涩滞；若阴血亏虚，血脉不充，血行不畅，均能导致瘀血。
瘀血的发生与心、脾、肝三者关系最为密切。
瘀血不去，新血不生，而致血虚；瘀血阻络，血行不循常道而外溢，造成出血；血结痰阻，郁久成积而成痞块；血行不畅，水湿停留，而出现水肿。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）临床特点：疼痛为刺痛、固定不移、拒按、经久不愈；瘀斑见于肌肤，舌质有瘀点或瘀斑；肿块按之有形，质硬，固定不移或拒按触痛；出血紫暗或色黑或有血块；全身的表现可见有毛发枯黄脱落，肌肤甲错，眼眶发黑，面色晦暗发黑，胸前血痣，肌肤表面的脉络怒张，关节的肿胀变形；舌质瘀暗、青紫，或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉纡曲怒张；脉涩或结。
（2）病史：多有外伤、手术、出血、疼痛、病久不愈、反复治疗无效的病史。
2．鉴别诊断 瘀证首先与痰证相区别。两者临床上均有复杂多样的表现，如头痛、瘫痪、肢体麻木或肿块、皮下肿块、精神错乱等。痰证常伴胸闷、脘痞、泛吐痰涎、虚胖、舌苔白滑或厚腻、脉滑等临床表现；瘀证则以疼痛为刺痛，固定不移，拒按，经久不愈，肌肤或舌质有瘀点或瘀斑，肿块按之有形、质硬、固定不移或拒按触痛，出血紫暗或色黑或有血块，脉涩或结为其临床特点。但临证时瘀证常与痰证并见。其次瘀证应与各种其他病证所兼见的瘀血症状相鉴别，瘀证是以疼痛、瘀斑、肿块等为主要临床特征，且复杂多样、病久不愈；而其他病证是以其特定的症状为主症，瘀血症状只是兼见。
【辨证论治】
辨证要点 首先应辨清瘀证的致病因素，临证时一般可分为寒、热、虚、实。如过服寒凉或阳气不足可导致寒性瘀证，症状常伴畏寒肢冷、得温则痛减等；热伤血瘀多伴各种热症；气滞血瘀常伴胸闷、腹胀、脉弦；正虚血瘀伴各种虚症。其次应辨清瘀血的部位，如瘀在肺部则伴有咳嗽、咳痰；瘀在头面则有头晕、头痛；瘀在四肢，症见四肢麻木，或肿胀，或红斑结节，或脉络纡曲等。
治疗要点 临证时以活血化瘀为治疗原则，根据辨证按寒热虚实，分别配以散寒、清热、理气、益气、温阳等法。
【分型论治】
（一）邪热入血
1．临床表现 皮肤发斑，其色紫暗，甚则衄血，身热神昏，舌质红绛或紫暗，无苔，脉沉细。
2．治疗原则 清热解毒，凉血化瘀。
3．代表处方 犀角地黄汤。
4．加减应用
（1）神昏者，鼻饲安宫牛黄丸，以清心开窍。
（2）热与血结，蓄于下焦，症见精神狂乱，小腹坚满疼痛者，可改用桃仁承气汤，以逐瘀清热。
（3）衄血者，可加蒲黄10克，田七末5克（冲服），以化瘀止血。
（二）寒客血脉
1．临床表现 周身或局部疼痛，状若针刺，固定不移，甚则皮色紫暗不泽，痛处拒按，得温稍减，舌质紫暗，脉沉涩。
2．治疗原则 温经散寒，化瘀通络。
3．代表处方 当归四逆汤：当归、桂枝、芍药、通草、生甘草各10克，细辛6克，大枣5枚。
4．加减应用
（1）寒邪盛者，可加威灵仙20克，制川乌10克（先煎），以散寒通络。
（2）瘀甚者，加鸡血藤20克，穿山甲片、王不留行各10克，以化瘀通络。
（3）表虚不固者，改用黄芪桂枝五物汤，以益气温阳通痹。
（4）疼痛较甚者，加延胡索15克，乌药、土鳖虫各10克，以行气化瘀止通。
（三）气滞血瘀
1．临床表现 头面、心胸、脘腹胀满刺痛或肢体麻木不仁，关节肿大变形，或伴有失眠、心悸、脱发、耳聋失语、眩晕健忘，舌暗或有瘀斑，脉涩。
2．治疗原则 理气活血化瘀。
3．代表处方 丹参饮：丹参20克，砂仁6克（后下），檀香5克（后下）。
4．加减应用
（1）瘀停头面者，可选用通窍活血汤。
（2）瘀停胸胁者，可选用血府逐瘀汤。
（3）瘀停脘腹者，可选用膈下逐瘀汤。
（4）瘀停少腹者，可选用少府逐瘀汤。
（5）瘀阻经络者，可选用身痛逐瘀汤。
（6）瘀血日久者，均可加入虫类药如土鳖虫10克，水蛭5克，地龙15克等，以增强化瘀之力。
（四）正虚血瘀
1．临床表现 心悸气短、头晕眼花、胸中隐痛、食少无力、腹中胀满疼痛或有积块，或肢体偏瘫，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
2．治疗原则 益气活血。
3．代表处方 补阳还五汤。
4．加减应用
（1）偏于血虚者，加制首乌、枸杞子各20克，阿胶10克（烊服），以养血扶正。
（2）偏于阴虚者，加怀山药、沙参各20克，熟地、麦冬各10克，以滋阴扶正。
（3）偏于阳虚者，加干姜、制附子各10克（后下），肉桂5克（后下），以温阳扶正。
（4）气虚明显者，在上方基础上加人参，以增强补气之力。
【其他治法】
1．中成药疗法 临证时可选用三七总苷片、七厘散；如瘀在心胸者，可予丹参滴丸；妇科瘀证可用桂枝茯苓丸；胁下积块可用鳖甲煎丸；瘀血所致的偏瘫可用中风回春丸；瘀证日久者，可用大黄虫丸。
2．饮食疗法 田鸡100克，生晒人参10克，田七5克，肉桂2克，炖服，每周2次，常服能明显改善瘀血诸症。
【预防调摄】
1．劳逸结合，加强身体锻炼，增强人体正气，以抵御外邪入侵。
2．保持心情舒畅，防止情志内伤，是预防气滞血瘀的关键。
3．防止外伤，尽可能避免手术治疗。
4．及时正确地治疗各种疾病，以免久病入络成瘀。（钟洪）