头痛临诊随记三则
头痛临诊随记三则
俗话说：“牙疼不是病，痛起来要命”。而在临床中最要命的可是头痛。特别是各类检查无异常，临床诊断为神经官能症的头晕头痛，这最让人棘手，最让人难受；病人往往只能求助止痛药和精神类抗焦虑和抑郁药物。今日闲来无事，将头痛头晕三则临诊随记如下：
案例1
42岁，男性，初诊日期：2018年9月21日。诉头痛一年余，加重一周。病人于一年前无明显诱因出现头痛，以眉骨部为甚，近一周来，发病频率、程度加重，以下午和晚上为甚，经常难以入睡，严重困扰生活和工作；病人认为工作繁忙之故，多休息可以缓解；近一周，头痛发作次数频繁，疼痛时间加长，程度加重，于2018/9/21日赴深圳某医院行头部CT和磁共振检查，检查结果无异常，但头痛难耐，此时除服用止痛药外，别无选择了。中医成了患者的无奈之举，就诊时已经是晚上20点了。
刻诊：患者眉头紧锁，烦躁，诉眉骨痛，后项部紧痛，睡眠差，口干口苦，舌稍红，苔黄底腻，舌根有淤，唇干色紫黑，左关脉弦紧，双尺脉沉紧，不恶寒，手掌心潮热，头颈部汗出少；
诊疗思路：患者头痛以眉骨为主，口干口苦，考虑少阳阳明经不降，阳明胃气不降则浊阴上逆，浊阴填塞七窍故淤塞不通，不通则痛；少阳胆经不降，则胆火上炎，薰泽上焦故口干口苦；患者颈项部僵硬疼痛源于平日工作喜好空调冷风，外寒闭表，故太阳经逆不顺降，项部僵硬。
处方思路：温中发表祛湿，达肝木降胆胃。
处方：桂枝12 柴胡24 黄芩9 茯苓12 干姜9 甘草6 法半夏12 白术9 杏仁9 陈皮9 麻黄6 知母9 白芍9 防风9 丹皮9 共五剂。
针灸处方：右下肢：足三里，历兑；阳陵泉，足临泣；昆仑，右上肢：尺泽，太渊；左下肢：太溪、复溜、阴谷、曲泉、太冲、太白；左上肢：合谷，后溪，液门。平补平泻，留针三十分钟。
患者针后5分钟头痛缓解，口干症状缓解，感觉口能分泌津液，感觉针灸过程，右下肢的气往足小指末端运动。病人感慨针灸的神奇，抱怨自己之前就诊的种种；才知道他在当地医院看神经内科时候被诊断为神经功能证，自己都失去治疗的信心，不甘心但又十分无奈。后续针灸治疗三次，服药10剂，头痛不再发作，口干口苦明显减轻。跟踪一年余，头痛不再发作。
案例2
患者，女，33岁；初诊日期：2020年5月23日，左侧颞部疼痛4年余，加重一月。病人于4年前无明显诱因出现头痛，发作时间无规律，疼痛以左侧颞部为主，偶会波及头顶，近一月来，发病频率、程度加重，头痛发作时无法起床，自行卧床48小时后缓解，头痛发作时，气虚气喘，无心悸心慌，期间曾行MR 检查，结果无异常，治疗以止痛药和中药为主，时好时坏，近一月来，服药效果不显，故前来就诊。
刻诊：精神可，稍紧张，诉头痛，头胀，无头晕，无视物模糊，胃纳可，大小便正常，月经正常，无口干口苦，不恶寒，舌淡苔薄白；右关寸脉浮细数，左关浮弦，。
治疗：女性患者，无针灸治疗史，怕痛，对针灸有所顾忌，第一次治疗为平复患者的紧张情绪，针灸治疗只选四个穴：右下肢：足三里，阳陵泉，左下肢：太溪、复溜。平补平泻，留针三十分钟。留针二十分钟后，患者诉头痛减轻，头胀感觉消失。而后再行6次治疗，针灸处方：右上肢：内关，右下肢：足三里，阳陵泉，冲阳，足临泣；左下肢：太溪、复溜、太冲、公孙；左上肢：合谷、列缺。6次治疗后头痛不再发，随访一月，一切正常。
案例3
患者，男，33岁；头晕7月余，加重一周。初诊日期：2020年5月15日。诉头晕7月余，加重一周。病人于2019年10月无明显诱因出现头晕，无头痛，发作时间以晚上6点以后为甚，近一周来，发病频率、程度加重，以下午和晚上痛为甚，头晕发作时无法起床，天昏地转，站立不稳。曾考虑脑部肿物，MR检查结果无异常。辗转各大医院和中西医治疗效果不佳，精神接近抑郁。
刻诊：患者四肢消瘦，腹部稍大，精神疲惫，烦躁，诉头重，头晕伴视物模糊，无头痛；胃纳可，大小便正常，无口干口苦，不恶寒，汗出以头颈部为主，舌淡苔水滑；右关脉弦紧，左关尺脉弦紧。
诊疗思路：患者四肢消瘦，腹部稍大，舌淡苔水滑，脾阳弱不能运化水气，中焦失调，脾陷胃逆。头晕但不头痛，时间以下午和晚上为甚；考虑浊阴上逆，浊阴填塞七窍故淤塞不通，胃逆故肺气不降，水气不降则视物模糊，头重头晕；
处方思路：健脾祛湿，降胃顺肺。
处方：桂枝9 茯苓9白术9 猪苓9 泽泻9 白芍9炙甘草6 法半夏12 干姜6 龙骨12 牡蛎15共五剂。
针灸处方：右下肢：足三里，解溪；阳陵泉，足临泣；，右上肢：列缺，太渊；左下肢：太溪、复溜、太冲、太白；左上肢：合谷，后溪，中渚。平补平泻，留针三十分钟。
患者下针后2分钟头晕缓解，头重消失，述视物清晰，坚持服药10余剂，针灸7次，基本痊愈，嘱咐忌寒凉和冰冻食物，忌油腻和辛辣。
《难经》：“头为诸阳之会”。阳位于上，清阳上达，则七窍空明。清莫过于神气，故阳窍于五官而司见闻，浊阴上逆，则五官晦塞。甲木下降，则浊气退藏，上窍清空；甲木上逆，浊气升塞，故头晕而耳鸣，甚则壅遏而头痛也。
《内经奇病论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。手阳明之燥衰，足阳明之湿旺，胃不化气于燥金，而化气于湿土，此头痛耳鸣，九窍不利之原也。
脾伤不能磨化，故食谷则头晕而目眩。水谷不化，中气胀满，甲木不降，是以目眩胃气上逆 ，浊阴翻腾 ，则生干呕。肺气郁阻，津液凝滞，则生涎沫。浊气升填，头上壅塞，则苦疼痛。
三则病例各不同，治疗也各异，案例1以少阳甲木上逆为甚，故此气逆雍塞头痛；案例2则因少阳和阳明经气不降而致；案例3因脾弱，运化水湿无力，食谷头晕而目眩；
黄师：“治上不如治下，治下不如治中”。万病不离气。头痛头晕，痛在头；脾陷胃逆、浊气雍塞升填为根。故此头痛头晕的治疗，该紧紧抓住气机升降的枢纽：中焦，好好做文章。