日问48：昏迷患者如何定因分析？

昏迷（coma）作为一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，本质大脑功能衰竭的主要表现之一。

昏迷为临床常见急危重症，但是其定因由于直接证据往往缺乏，需要深入分析。

一、评估昏迷的严重程度：

当然是大家耳熟能详的格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分：

最高15分，表示意识清楚；

8分以下为昏迷，

最低为3分。

GCS的分值愈低，脑损害程度愈重，预后愈差。

二、脑外器官损害引起昏迷的临床表现

可见，最急的，最缺少事前征兆的，自然是心源性的。

三、脑损害导致昏迷的临床表现：

1.脑实质弥漫性病变：大多数有谵妄、痴呆、精神行为异常；

2.脑膜病变引起的昏迷，多有剧烈头痛和脑膜刺激征；

3.由脑室系统病变引起的昏迷，颅内压增高症状明显。

4.大脑皮质性昏迷：应先除外麻醉药、莨菪碱类等药物中毒，瞳孔大小正常，对光反射存在，睫脊反射存在，眼前庭反射存在，若未引起脑干受压，呼吸正常，可伴有去皮层强直。

5.间脑性昏迷的定位依据：双侧瞳孔缩小，对光反射存在，眼头反射存在，睫脊反射消失，潮式呼吸，不典型的去皮质强直。

6.中脑性昏迷的定位依据：瞳孔散大，对光反射消失，眼头反射消失，眼前庭反射存在，过度换气或潮式呼吸，去皮层强直。

7.桥脑性昏迷的定位依据：双侧瞳孔针尖样缩小，眼前庭反射消失，角膜反射存在，长吸气式呼吸或短周期的潮式呼吸，四肢弛缓，肌张力低。

8.延髓性昏迷的定位依据：呼吸衰竭出现较早，节律不规则有间歇，瞳孔先缩小后散大，眼球运动及脑干反射消失，四肢弛缓性瘫痪，有血压低、心律不齐等体征。