医学砖家︱直肠癌高分辨核磁共振的KSAR规定，太全面啦！马上转发给影像科同事
高分辨MRI在直肠癌中的作用不言而喻，最近韩国腹部影像学会（KSAR）就直肠癌MRI应报告的内容作了详细规定，并对既往指南中的不足之处作出补充。虽然文章从影像学专业角度出发，而且不同地区对同一问题的认识也存在并别，但对临床医师仍具有重要的指导作用。
直肠癌的纵向位置通常用上1/3、中1/3、下1/3来描述，便于快速了解肿瘤所在位置，不过这种定义很模糊，因此需要报告肿瘤至固定解剖结构的距离作为补充参考。固定解剖结构包括肛缘和肛直肠结合部，在MRI上可见（如下图1）。肛缘指肛末端的皮肤粘膜结合部，位于皮下外扩约肌下缘，矢状位中线旁MRI上可见。肛直肠结合部的定义有多种，解剖学认为齿状线是肛和直肠的界限，但与临床无关，与临床相关的认为提肛肌上界为肛直肠结合部。
应当知道在MRI上测量自肛缘至肿瘤的距离并不完全等同于其它手段测得的距离，如直肠指诊、乙状结肠镜等，因为后者测量的是拉直的距离。推荐MRI上由肛缘或肛直肠结合部至肿瘤的位置应当沿肠腔中心测量，例如在矢状位中线行曲线测量。
图1、直肠肿瘤（箭头处）跨过前腹膜返折，前腹膜返折的顶点（*）位于肿瘤中部。肛缘和肛直肠结合部（虚线）在矢状位清晰可见。肿瘤下缘距肛缘和肛直肠结合部距离（沿直肠和肛的中心）分别为11.5和8厘米，纤维乙状结肠镜时肿瘤距肛缘距离9.5厘米
前腹膜返折指直肠腹膜与非腹膜部分的转变（如下图2），其顶端与直肠前壁中点相连，多数在MRI上可见。前腹膜返折沿直肠壁向上、向侧后方延伸，形成V形（如下图2）。肿瘤与前腹膜返折的关系很重要，因为这种相对位置与治疗决定密切相关。肿瘤位于前腹膜返折上时需要直接手术切除，除非肿瘤直接侵袭邻近器官/结构，当肿瘤位于前腹膜返折之下时存在环周切缘（CRM）受累风险。
图2、A为模式图显示前腹膜返折（箭头）和其项端（*）。B为前腹膜返折顶端在MRI矢状位上的显示，箭头处为位于膀胱和精囊上的腹膜返折线（左），轴位（右）上见腹膜返折线呈“海鸥”样
识别直肠肿瘤的环周位置很重要，因为通常肿瘤并不是环周的，按照顺时针方向描述肿瘤环周程度（如下图3）。腔外肿瘤侵犯发生在受累肠壁侵犯最深处，通常在肿瘤溃疡中心处。
图3、溃疡浸润性肿瘤位于1-8点位置（箭头），邻近的左侧后直肠系膜筋膜内可见淋巴结转移（箭头），提示肿瘤侵犯CRM
肿瘤大小并不用于分期与预后，所以肿瘤的长短轴直径似乎无需仔细测量，但应注意纵向肿瘤长度应当报告，因为它影响需要切除的肠道长度或是需要放疗的区域。
UICC/AJCC分期中肿瘤侵犯深度包括T0、Tis、T1、T2、T3、T4a和T4b，分别指无肿瘤、上皮内或侵犯固有层、侵及粘膜下层、侵及肌层、穿透肌层至直肠周围组织、穿透脏层腹膜表面、直接侵犯其它器官或结构（如下图4）。
然而MRI上描述T分期不同于UICC/AJCC：（1）MRI上无法准确区分T1和T2；（2）肿瘤侵犯程度不同，T3肿瘤预后不同，如腔外侵犯＜1mm时的预后与T2相似，因此既往有指南提出了中间型T分期，但KSAR多数专家认为由于MRI本身具有一定不精确性、结果主观性、肿瘤本身变化等，因此不适合采用僵硬的T分期，而应在MRI报告中阐述这种不确定的改变。
图4、不同的直肠癌T分期
区分T4a和T4b很重要，因为会影响治疗。T4a是肿瘤已穿透脏层腹膜，只适用于肿瘤累及前腹膜返折线上腹膜化的直肠壁，腹腔受累是腹腔复发的独立风险因素。
T4b肿瘤需要切除受累的邻近器官与结构，因此需要明确报告哪些器官结构受累，包括小肠、膀胱、双侧输尿管、双侧精囊、前列腺、子宫、双侧卵巢及附件、阴道、双侧闭孔内肌、双侧梨状肌、双侧提肛肌、双侧髂内血管、双侧髂外血管、骶尾骨等。这里未纳入骶前筋膜、直肠系膜筋膜和肛扩约肌，因为AJCC中的T分期未明确规定，不过倾向于累及骶前筋膜为T4b，累及直肠系膜筋膜和肛扩约肌为T3，后者对治疗极为重要。
直肠肿瘤MRI报告内容包括肿瘤下缘距肛缘和肛直肠结合部的距离、肿瘤与前腹膜返折线的关系、肿瘤环周位置、肿瘤纵向大小、T分期、T3肿瘤腔外侵犯是否超过5mm、T4b肿瘤侵犯的结构、肿瘤距直肠系膜筋膜或肛提肌的最小距离、肛管是否受累及程度、有无直肠系膜或系膜外淋巴结受累、腔外静脉受累。
肿瘤腔外侵犯深度应测量纵向肌层外缘至肿瘤侵犯垂直直肠壁最深处的距离（如下图5），如果肌层外缘因肿瘤侵犯不清楚时可连接肌层外缘肿瘤二端后再测量，而且测量应包括所有类型的肿瘤组织，只要与原发肿瘤邻近即可，包括直接侵犯、淋巴结转移和腔外血管侵犯（EMVI）。
NCCN推荐所有T3肿瘤行术前放疗±化疗，而T3预后与腔外侵犯深度相关，因此欧洲推荐根据肿瘤腔外侵犯深度决定是否术前治疗，T3a、T3b、T3c和T3d的界值分别为＜1、1–5, 5–15和＞15 mm，KSAR则推荐以≤5mm和＞5mm为界值，与欧洲推荐有相符之处。
图5、测量T3肿瘤腔外侵犯深度
直肠系膜筋膜指直肠固有筋膜，MRI上是薄的、低信号结构，包绕直肠和直肠周围脂肪（口语称之为直肠系膜，但从解剖上讲是错误的），前方与Denonvilliers筋膜相连，后方通过潜在的直肠后空隙与骶前筋膜分开，全直肠系膜切除（TME）就是沿着直肠系膜筋膜边界形成的平面进行。
CRM阳性是不良预后因素，而直肠系膜筋膜是标准TME的边界，因此应当在MRI上评估肿瘤距直肠系膜筋膜的最短距离，预测CRM受累风险（如下图6）。病理上CRM阳性定义为手术切缘1mm内存在肿瘤，而MRI上的定义在各个研究中不一致，因此KSAR就此未达成共识，不过较多专家倾向以1mm为界值。
图6、肿瘤直接侵犯右侧直肠系膜筋膜（箭头）
对靠近肛门的下位直肠癌以提肛肌代替直肠系膜筋膜（图7，8），MRI上累及CRM的距离无明确界定，有些研究者认为MRI上提肛肌1mm以内有肿瘤存在作为CRM阳性标准。
肿瘤距直肠系膜筋膜或肛提肌的最短距离应以测量距结构最近的肿瘤为准，对明确可辨认的CRM受累，如肿瘤直接延伸、淋巴结转移、EMVI或肿瘤沉积应予描述（如图3，6），因为如果单独淋巴结转移的CRM并不多见，可能并不增加局部复发。
图7、肿物（箭头）位于肛直肠结合部，局限于直肠壁，病变与左侧提肛肌间的直肠周围脂肪（*）无受累
图8、远端直肠巨大中心溃疡肿瘤，肿物累及内外扩约肌（白箭头），远端直肠与右侧提肛肌间薄薄的直肠周围组织（空箭）和内扩约肌平面（白箭）未受累，肿瘤侵犯直肠周围脂肪并延伸至左侧提肛肌（空箭头）
肿瘤位于远端直肠时，评估肿瘤是否延伸至肛管、肛管哪一层受累、肿瘤距提肛肌最短距离很重要（如上图8），会影响手术术式是否能将肿瘤完全切除，如扩约肌间切除、传统或肛提肌外腹会阴联合切除术。如果肿瘤累及内扩约肌全层或延伸至扩约肌间平面，行扩约肌间切除就会出现切缘阳性。
最近MERCURY研究者提出了一个新的描述性解剖名词“MRI低位直肠平面”，描述近肛管远端直肠癌的延伸，结合了扩约肌间平面和直肠系膜筋膜/提肛肌平面。
癌症累及盆腔淋巴结是局部复发和远处转移的风险因素，NCCN推荐cN1–2应接受术前新辅助放疗，然而研究显示MRI cN分期的预后作用不及pN，尤其在TME时代，而且在MRI上区分N1和N2既不精确、意义也不大，不过彻底不采用MRI cN分期未达成共识。直肠系膜外淋巴结受累应予报告，因为TME手术和术前放疗区域均不包括此区域（如下图9，10）。
图9、与直肠癌播散有关的直肠系膜外淋巴结，腹股沟淋巴结（白色），髂外淋巴结（紫色），髂内淋巴结（蓝色），闭孔淋巴结（粉色），髂总淋巴结（黄色）
图10、直肠癌双侧髂内淋巴结转移（箭头）
MRI界定淋巴结转移很困难，就大小而言，小的淋巴结转移致分期下调（如下图11），大的反应性淋巴结致分期上调，采用淋巴结短轴≥8mm或10mm为界，特异性虽好，但敏感性差，因此KSAR未提出明确淋巴结转移的大小界值。不过淋巴结边缘不规则、淋巴结质地不均匀和淋巴结形状对鉴别良恶性有帮助（如下图12，13），淋巴结信号强度均一不考虑转移（如下图12），若边缘不规则或信号强度不均匀提示有淋巴结转移（如下图13）。
图11、镜下见1mm淋巴结（箭）即有转移（箭头）
图12、短轴8mm的非转移性直肠系膜淋巴结
图13、短轴6mm的转移性直肠系膜淋巴结（箭），边缘不规则，信号强度不均一，镜下见转移灶（箭头）
EMVI指在直肠壁肌层外的静脉内存在癌细胞/组织，认为是局部复发、远处转移和总生存的不良预后指标，而且越来越多证据显示EMVI可能影响治疗模式的转变，因此在MRI报告上应予报告。
MRI上EMVI表现为邻近原发肿瘤的腔外血管内中等肿瘤信号强度（如下图14），受累血管轮廓和内径与侵犯血管的肿瘤大小和程度有关，因此MRI报告EMVI特异性高，但敏感性差。EMVI累及＜3mm血管时预后作用不详，因此有指南建议MRI还要报告血管大小，但KSAR不推荐，因为MRI检测小血管EMVI敏感性差。另一个问题是EMVI与原发肿瘤并不邻近时，与淋巴结转移和孤立肿瘤延伸无法鉴别。
图14、直肠癌相关EMVI，A为EMVI中等强度肿瘤信号，位于邻近原发肿瘤的血管内，B为新辅助放化疗后EMVI明显减少，手术标本仍见血管内有残留肿瘤
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