引阳出阴治嗜睡

I导读

春天到了,正所谓“春眠不觉晓”,春困也是常见之状态,轻微的春困并非病态,主要是由于冬不藏精,以致春季阳气生发不足;或肝木克土,脾失健运,气血生化不足;或春季开始雨水增多,较易外感湿邪所致。轻微的春困无需治疗,“夜卧早起,广步于庭,披发缓行”多踏青、运动舒展身体,饮食清淡多食时令蔬菜以祛湿健运脾胃,再配合饮用花茶、咖啡等饮品即可缓解。

但对于病态的嗜睡,则需从阳不出于阴着眼,辨证论治。

陈老曾言“阳气出入之机受阻,阳不出阴则嗜睡。”正常的寤寐取决于阴阳二气的升降出入,阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。任何原因导致阴阳的升降出入失常,即阳不出阴均可造成多寐嗜睡。《灵枢·大惑论》云:“卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴蹻满,不得入于阳则阳气虚故目闭也。”可见多寐的病因不外二条,一是阴气盛,一是阳气虚。而阳气无力出于阴则为多寐嗜睡之病机,结合临床又可见四种常见证型情况:①阳虚阴盛,中气不足 ②阳虚阴盛,肾阳虚衰 ③痰湿阻滞,蒙蔽清窍 ④瘀血阻窍。

一、阳虚阴盛,中气不足

如《灵枢·大惑论》云“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”内经中认为睡眠与阴阳、营卫之气的运行有关,阳虚阴盛,卫气不得行于阳是嗜睡的基本病机。而卫气是由水谷精微化生,与脾胃的运化功能密切相关。若中气虚弱,则卫气化生乏源。《脾胃论》云:“脾胃之虚,怠惰嗜卧”。因此,治疗此种卫气虚而致嗜睡,应从补益中焦脾胃入手,益卫气化生之源,常选用补中益气汤、香砂六君子汤加减,以健脾益气,助阳达外。
【病案示例】

吕某,男,59岁,1994年8月16日诊。

面色萎黄,精神萎顿。便溏已二十年,常觉疲倦乏力。近二周纳少便溏,困乏嗜卧,饭后尤甚。近一周终日嗜睡,呼之能醒,旋即又睡,脉虚弱,苔薄白。

患者素体脾虚便溏,疲惫乏力,面色萎黄,脉虚弱均属脾虚气弱之象。

治宜健脾益气,助阳醒神,方用补中益气汤合香砂六君子汤加减

党参10g,茯苓30g,白术、石菖蒲各10g,甘草6g,陈皮、木香、法半夏各10g,砂仁6g,黄芪30g,荷叶20g,粉葛根30g。水煎服,日2次,每次100ml。服药三剂,疲惫乏力均除,多寐大减,续服七剂,睡眠恢复正常。继服香砂六君子丸善后,半年后追访,多寐未作,宿恙亦愈。

按:方中人参、白术、黄芪益气健脾;二陈汤理气和中去痰浊;木香、砂仁醒脾开胃;荷叶、葛根升清降浊;菖蒲芳香开窍。谷气充,化源足,痰浊去,则神自爽矣。

(北京周秀文案)

二、阳虚阴盛,肾阳

《伤寒论》第281条载:“少阴病,脉微细,但欲寐也。”少阴主里,邪入少阴,则病邪沉重,少阴又为肾经所主,肾阳为人身阳气之本,肾阳衰微则神衰不振而欲寐。其治疗应温壮肾阳,以附子类方治之。除病邪直犯少阴外,嗜睡肾阳虚弱证多见于老年体弱,或素体阳气虚弱之体,或失治误治,阳气屡受克伐,以致阳虚阴盛,从而引起精神萎靡,畏寒蜷缩,疲惫欲卧,懒言纳少,胫膝发凉,舌淡、苔白润,脉沉微细。若肾阳虚,伴有水湿内停,则舌体常淡胖,宜温阳化气行水,以真武汤加减治之。治宜益火消阴,助阳出阴。用方四逆汤、麻黄附子细辛汤、右归丸、肾气丸等方配合升阳益气或芳香开窍之品。
【病案示例】

①赵某,男,76岁,1994年11月8日诊。

患脑梗塞一年余,近月余畏寒肢冷,困倦懒言,尿少浮肿。近四天终日嗜睡,求余诊治。患者唤之可醒,神清,回答切题,肢体活动如旧,精神萎顿,脉沉细无力,舌淡苔薄白。

四诊合参,非宿恙复发,因年高久病,肾气亏虚,命门火衰,故精神萎顿,嗜睡懒言,肾阳不足,不能温煦,故畏寒肢冷,阳虚阴盛,水湿不利,故尿少浮肿。舌脉均为阳气虚衰之征。

法当益火消阴,助阳出阴,方用四逆汤加减:黄芪30g,干姜、肉桂、熟附片各10g,甘草6g,红花10g,茯苓30g,鸡血藤30g,菖蒲10g,荷叶20g。

水煎服,每日2次,每次100ml。七剂后多寐大有好转,续服十剂,寐癌节律恢复正常。

按:此系阴寒太盛,阳气虚衰,无力出阴所致多寐。临床此型多见于年高久病,肾气虚衰者或阴盛阳虚之体。

(北京周秀文案)

②陈某,男,12岁。1986年5月10日诊。

自诉:嗜睡、精神不振、精力不集中已三年,上课及空闲之时,皆伏案而睡,不能自己,时吐清涎。诊见:面色㿠白,饮食及二便如常,舌质淡有齿痕,苔薄白润,脉沉细而濡。证属素体虚弱,肾阳不足,湿浊中阻,阳不布达之候。当以温阳除湿为法。投麻黄附子细辛汤加味治之。处方:

麻黄6克,制附片25克,细辛、苍术、厚朴、陈皮各10克,甘草2克。二日1剂。尽剂来诊,上症若失;再投上方2剂而收全功。随访至今未复发。

按:该患儿素体肾阳不足,痰湿内阻,蒙蔽清阳而发生嗜睡。方中附子温补肾中元阳,以助少火;助以细辛、麻黄辛温宣散,使所补之阳气能外达于肌表,则元阳充,卫阳足;再以平胃散散浊阴之邪。如此则阳通浊化,寐调谐有时而病愈。

(四川射洪曾万玲案)

三、痰湿阻滞,蒙蔽清窍

《灵枢·大惑论》提出“肠胃大则卫气行留久,皮肤湿,分肉不解,则行迟。留于阴也久,其气不清则欲暝,故多卧矣。”肠胃大者多见于形体肥胖者,体内多痰湿。痰湿易阻碍阳气运行,故久留于阴而多卧。

朱丹溪也指出“脾胃受湿,沉困乏力,怠惰嗜卧”。故脾虚生湿生痰则阻遏阳气,蒙蔽心窍,引起困倦欲睡,常伴头重如裹,四肢困重,纳食减少,中脘满闷呕恶,口粘不渴,舌苔白腻,脉滑等症。

治宜利湿化痰,引阳出阴。方常选用二陈汤合平胃散、温胆汤、三仁汤、胃苓汤加减。常加用石菖蒲因其“化湿开胃,开窍豁痰、醒神益智”尤其适合痰蒙清窍的嗜睡。若有气虚明显者亦需在湿浊稍化后,及时补其气虚,以绝生痰之源,如补中益气汤等。

【病案示例】

袁某,男,68岁,1994年8月2日诊。

形体肥胖,痰湿素盛,近一周来因天气炎热,觉精神萎顿,始则胸闷脘胀,继则昼夜嗜睡,呼之能醒,神志清,醒后复睡。脉滑,舌淡苔白厚腻。

时当盛夏,暑多挟湿,患者素体肥,为痰湿之躯,内湿加暑湿,两湿相合,湿为阴邪,阴得湿助,恋阳太过,痰湿痹阻,阳气不振,阳不出阴故嗜睡不已。

清暑利湿,引阳出阴,方用三仁汤加减:蔻仁、杏仁各10g,苡仁15g,法半夏10g,滑石(包)15g,川朴6g,荷叶20g,苍白术各10g,升麻3g,泽泻20g,菖蒲10g,决明子15g。水煎服,日2次,每次100ml。

三剂后多寐大减,继服七剂诸证悉退。

按:本案取三仁汤清暑利湿;泽泻、决明子降脂利湿;荷叶、升麻升举通达中阳之气;菖蒲醒脾提神开窍,湿邪化,阳气通,阳出于阴则身轻神爽矣。此型多寐以湿邪为患,内湿见于脾虚湿盛或脾运不健,水谷不化精微而成痰浊,或素体肥胖的痰湿之躯;外湿见于感受时令之湿。临床以内湿较为常见,若湿郁化热可用黄连温胆汤加减治疗。

(北京周秀文案)

四、瘀血阻窍

头部外伤后瘀血内停,或因精神内伤,日久不愈;或慢性病过程中,气病及血,均可导致头痛而晕,神疲嗜睡。并见舌质紫暗或有瘀班、瘀点,脉细涩。治宜活血化瘀,通阳开窍,方用通窍活血汤加减。

【病案示例】

夏某,男, 18岁,军人。因打篮球时不慎摔倒,后脑着地,短暂昏迷苏醒后,觉头痛欲呕,极恶噪声和光亮,每日除勉强3餐外,几乎皆在嗜睡之中。起身则头晕沉而痛。遂用活血化瘀通窍法,以通窍活血汤化裁: 赤芍12 g ,川芎15 g ,桃仁12 g ,红花15 g ,丹参15g ,白芷9 g ,老葱白9 g ,白芍12 g ,甘草6 g。

半月后,嗜睡证除,头晕痛及恶闻噪声之症亦减。后改服三七片、复方丹参片等中成药,以巩固疗效。

(河南中医学院孙田华案)

总之对于嗜睡一症,抓住阳气不能出于阴的病机核心,或振奋温养阳气使充足,或疏通三焦之通道使其出入无阻碍即可获得良效。

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