【病 例】高钾血症致心房扑动F波消失酷似室速1例
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：王春芝，徐瑛，罗昭林，等
作者单位：重庆康华众联心血管病医院
摘 要
报道1例高钾血症致心房扑动F波消失、酷似室速的图形。心电图表现为心房波消失，宽大畸形的QRS波群规律出现，酷似“左束支型室速”。查看患者以往心电图发现，患者本身已存在完全性左束支传导阻滞，故诊断为“交界性心动过速伴完全性左束支传导阻滞”。而次日心电图显示清晰的F波，且2倍F-F间期等于“交界性心动过速”时的R-R间期。结合患者当时血钾浓度（6.25 mmol/L）及其他临床资料，判定此例心电图为高钾血症导致心房肌抑制，使心房扑动原有的F波消失所致。
关键词
高钾血症；心房扑动；室速；心房肌抑制；心电图
引用格式：王春芝,徐瑛,罗昭林,等.高钾血症致心房扑动F波消失酷似室速1例[J]. 实用心电学杂志,2021,30(2)：149-152.
患者女，71岁,20年前因反复心悸、气促，活动耐量下降于外院诊断为“风湿性心脏瓣膜病”，并行“人工二尖瓣、主动脉瓣置换术”，术后恢复良好。2020年9月15日于当地社区医院输液过程中出现心悸、气促加重，伴头晕不适，由120送至我院急诊科。急查血常规：白细胞计数12.44×109/L（参考范围3.5×109~9.5×109/L），中性粒细胞百分比88.9%（范围40%~75%）。电解质：Na+浓度134.2 mmol/L（参考范围136~146 mmol/L），K+浓度 6.25 mmol/L（参考范围3.6~4.8 mmol/L），Ca2+浓度2.14 mmol/L（参考范围1.15~1.35 mmol/L），Cl-浓度101.2 mmol/L（参考范围95~105 mmol/L）。肾功能：尿素14.1 mmol/L（范围3.1~8.8 mmol/L），肌酐151.5 μmol/L（参考范围41~81 μmol/L），尿酸925.6 μmol/L（参考范围150~360 μmol/L） 。血气分析：血氧饱和度83.7%（参考范围＞96%），氧分压48 mmHg（参考范围80~100 mmHg），二氧化碳分压37.1 mmHg（参考范围35~45 mmHg）。B型钠尿肽前体：12 618 μg/mL（参考范围0~125 μg/mL）。心脏超声：EF 23%，全心增大，左右室壁运动普遍减弱，左右心功能明显降低，肺动脉收缩压55 mmHg。急诊心电图（图1）未见明显的心房波，QRS波群宽大畸形，时限140 ms，频率107次/min，R-R间期绝对规则，V1—V3导联呈rS型，V4—V6导联呈R型并伴切迹，呈完全性左束支传导阻滞图形，心电图初步诊断为室速。患者诉多次在我院就诊，查阅既往心电图诊断为房颤，QRS波群时限125 ms，呈左束支传导阻滞图形，与此次心电图上的QRS波群形态大致相同（图2A）。既往另一份心电图为窦性心律时，其QRS波群时限120 ms，也呈左束支传导阻滞图形（图2B）。结合以往心电图及临床，做出如下诊断：① 交界性心动过速；② 完全性左束支传导阻滞；③ ST-T改变。次日复查电解质：Na+浓度131.3 mmol/L，K+浓度5.72 mmol/L，Ca2+浓度2.24 mmol/L，Cl-浓度91.6 mmol/L。心电图（图3）示：规律出现的F波（频率214次/min），且2倍F-F间期等于9月15日“交界性心动过速”时的R-R间期，QRS波群时限135 ms，呈左束支传导阻滞图形，心室率82次/min。心电图诊断：① 心房扑动；② 完全性左束支传导阻滞；③ ST-T改变。其他检查结果未见明显变化。对比患者前后心电图可见，R-R间期（图1）等于2倍F-F间期（图3），且患者9月15日K+浓度为6.25 mmol/L，次日为5.72 mmol/L，故心电图最终诊断如下：① 心房扑动（高钾血症致F波消失）；② 提示弥漫性完全性心房肌阻滞；③ 完全性左束支传导阻滞；④ ST-T改变。
讨论
钾是人体重要的电解质之一，主要存在于细胞内，而血清钾反映细胞外的钾浓度，正常值为 3.5~5.5 mmol/L，当血清钾浓度＞5.5 mmol/L即高钾血症。血钾升高主要对心肌细胞的除极与复极产生影响，对心肌细胞的应激性和传导性也有一定的影响，并可反映在心电图上。随着血钾浓度的升高，心电图上可出现T波高尖对称，QRS波群逐渐增宽，P-R及Q-T间期延长，R波电压降低及S波加深，P波增宽、振幅减小甚至消失形成窦室传导，室速等一系列改变。窦室传导又称弥漫性完全性心房肌阻滞，是高钾血症病程中的一种特征性心电图改变，也是病情严重的表现。窦室传导的产生机制：心肌各组成部分中心房肌对血钾最为敏感，其次是心室肌，窦房结和浦肯野纤维最弱；当血钾浓度升高到一定程度时，心房肌首先受到抑制，窦房结或心房的异位激动不能引起心房除极，但仍可传导至房室交界区，从而下传激动心室，故在心电图上表现为心房波消失，QRS波群按规律出现。目前，关于血钾浓度多高才会出现心房肌抑制尚存在争议，有学者认为血钾浓度＞8.0 mmol/L出现心房肌抑制，也有学者将临界值定为8.8、7.5和6.8 mmol/L。但总体来说，患者血钾浓度越高，高钾血症心电图的表现越典型。而随着血钾浓度的升高，不同患者的心电图表现存在较大差异。本例患者心电图显示心房波消失，宽大畸形的QRS波群规律出现，酷似左束支型室速，查阅以往心电图发现患者本身已存在完全性左束支传导阻滞，故考虑诊断为交界性心动过速伴完全性左束支传导阻滞。患者第2日心电图（图3）出现明确的F波，且2倍F-F间期等于急诊心电图中的R-R间期，查阅临床资料发现患者当时的血钾浓度为6.25 mmol/L；再次分析发现，患者所有心电图的QRS波群均呈左束支传导阻滞图形，但急诊心电图中QRS波群时限较之前略增宽、振幅减小，且V1—V3导联T波高尖。综合以上分析，考虑形成急诊心电图图形的原因是心房肌对血钾浓度最敏感，当患者血钾升高时出现了心房肌抑制，心房未产生除极波，故心房扑动原有的F波消失；而心室肌对血钾浓度的敏感性比心房肌低，血钾升高导致心室肌除极时间延长、复极时间缩短，故QRS波群时限略增宽、振幅减小，T波高尖。当血钾浓度降低至5.72 mmol/L时，心房肌恢复除极，F波再次显现出来，心室肌的除极和复极也得到改善，QRS波群时限相应缩短，T波形态也趋于正常化。有学者提出，随着生理适应、心脏疾病、药物使用、其他电解质紊乱、酸碱平衡、氧饱和度以及并发疾病的病因和严重程度的不同，高钾血症患者发生心房肌抑制的血钾浓度阈值可降低或升高。故推测此例患者出现心房肌抑制时血钾浓度相对较低，可能与其为老年女性，且患有风湿性心脏瓣膜病、严重心力衰竭、肾功能不全、低钠血症、高尿酸血症、肺部感染伴Ⅰ型呼吸衰竭等原因有关。由于高钾血症病情发展迅速，且临床表现和心电图变化多样，容易引发各种类型的传导阻滞或室性心律失常等，因此，在分析此类心电图时不能单纯地就图论图，而应结合患者前后心电图的变化规律及临床资料做出准确诊断，以免误诊、漏诊。
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