治肝必先“实脾”是什么意思？

​      《金匮要略·脏腑经脉先后病脉证第一》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，        这表明了病理上肝病容易传脾，肝病论治当顾及脾脏的论点。

寻根溯源，《金匮》这一“肝病实脾”理论，在《内经》、《难经》中已有记载：

《素问·玉机真脏论》曰：“五脏有病，各传其所胜”、“肝受气于心，传之于脾”；            《难经·七十七难》更是明确指出：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”。

那么，治肝实脾的“实脾”是什么意思？

后世历代医家对此也有阐述，如尤在泾在《金匮要略心典·脏腑经络先后病脉证第一》中指出：“邪气之客于身也，以胜相加。肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也”，又说“实脾者，助令气旺，使不受邪，所谓治未病也”，“治肝实者补气血健脾胃的中药方，先实脾土，以杜滋蔓之祸”。

肝病实脾中的肝病，是中医学广泛意义上“肝的病变”，其具体病证可为“肝郁”、“胁痛”、“肝着”等等，这些肝的病变与现代医学中肝胆系统的某些疾病表现有关，特别是和其中的“肝炎”、“肝硬化”的临床表现较为相似，而在这些疾病过程中，确实常出现一系列消化功能障碍的症状体征，按中医脏腑病机传变理论分析，属于肝病影响了脾胃功能。因此，肝病传脾理论不仅渊源于古，而且是长期医疗临床实践的科学总结。

这里的肝病，按传统认识一般多指肝的实证，所谓“实则传补气血健脾胃的中药方，虚则不传”。这种认识主要是基于五行理论的“木旺乘土”之说，有着一定的局限性。从肝与脾的生理联系看，肝的疏泄功能对脾的运化功能起着非常重要的促进作用，因此无论肝实或肝虚，只要出现了肝的疏泄功能失常，就可以从多途径影响脾的运化功能，最终导致肝脾同病。

所谓“实脾”，其直接含义是使脾气充实。治肝先实脾气，是在掌握肝病容易传脾病机演变规律的基础上采取的预防性治疗措施。 实脾，过去一般认为就是补脾。应该认识到，这里的补脾也是一个广义的概念，补脾既可以是补脾的气血阴阳，也可以是清脾(胃)湿热，祛脾(胃)寒湿，主旨在于调理脾脏，使脾气健运，保持良好的机能状态。

按肝病实脾理论，临床对肝郁或肝虚而又素体脾虚的患者，即使暂未出现脾病的症状，也应在疏肝或益肝的同时，及时加入健脾之药；对于肝郁而脾(胃)尚健的患者，应注意在用香燥之品疏肝时，酌加甘缓益脾的药物，以防止伤脾。

另外，肝病实脾是一种预防性的早期治疗，运用时要与“肝脾同治”加以区别：

前者用于肝病有传脾趋向或素体脾虚，但脾尚未出现病变时，治疗重点在肝，治肝时略加顾脾之品；后者用于肝脾同病。

治肝治脾的比重，根据两脏病变偏颇决定。从肝病实脾理论推而论之，《金匮要略·脏腑经脉先后病脉证第一》指出“余脏准此”，也就是说对内伤脏腑病变皆应运用既病防变的早期治疗原则。