降尿酸的别嘌醇，非布司他及苯溴马隆等药物，肾友该如何选用？

周逊 肾内科主任医师

高尿酸血症与痛风的发病率，现如今已经越来越高。它们与肾病之间的联系也是十分密切的，表现在这两个方面：一，高尿酸血症与痛风可引发肾脏损害；二，慢性肾脏病也会继发高尿酸血症及并发痛风性关节炎。高尿酸血症，它是由嘌呤代谢障碍所致的慢性代谢性疾病，其原因可以是先天性代谢异常，也可以是系统性疾病或药物所致。痛风，它是由高尿酸血症引起的关节出现疼痛，表现为关节的红、肿、热、痛及活动受限等。

无论是否同时存在肾脏损伤或慢性肾脏病，高尿酸血症与痛风都需要治疗或干预，其中最主要的治疗手段时服用降尿酸药物。一般来说，降尿酸药物有三类：一是促进尿酸排泄的药物；二是抑制尿酸生成的药物；三是促进尿酸分解的药物。临床上使用最多是则是前两类药物，其中，促进尿酸排泄类的代表药物是苯溴马隆与丙磺舒，抑制尿酸生成类的代表药物是非布司他与别嘌醇。因此，在准备选择降尿酸药物时，必须弄清楚降尿酸药物的作用机理及药物特点。

无论是由高尿酸血症与痛风引起的原发性高尿酸血症肾病或慢性尿酸性肾病，还是慢性肾衰竭继发的高尿酸血症与痛风，这其中都存在慢性肾脏病（CKD）严重程度的问题，即CKD处于哪一期，需要在使用降尿酸药物前给出明确诊断，可通过检测或估算肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr）来对CKD进行分期。按照GFR或CCr的多少将CKD分为五期：GFR或CCr大于90ml/min为CKD 1期、GFR或CCr介于60-90ml/min之间为CKD 2期、GFR或CCr介于30-60ml/min之间为CKD 3期、GFR或CCr介于15-30ml/min之间为CKD 4期、GFR或CCr小于15ml/min为CKD 5期。这样分期诊断CKD，对于下一步选择降尿酸药物是非常重要的参考。

另外，在选择降尿酸药物前，还应该对高尿酸血症与痛风患者做24小时尿尿酸测定，它可以帮助判断高尿酸血症是由排泄减少还是生成增多造成的重要手段，为选择使用哪一类降尿酸药提供重要依据。在控制嘌呤饮食5天后，若患者的24小时尿尿酸排泄量小于600mg，则定义为尿酸排泄减少型；若患者的24小时尿尿酸排泄量大于800mg，则定义为尿酸产生过多型。还可以通过尿酸排泄分数（FEUA），将高尿酸血症与痛风分为三型：排泄减少型（小于7%）、混合型（介于7-12%之间）与生成增多型（大于12%）。其中，FEUA=（血肌酐X 24小时尿尿酸）÷（血尿酸X 24小时尿肌酐）。这一指标更能反映肾脏排泄尿酸情况。

如上说了这么多，最后再来说说肾病患者如何使用非布司他、别嘌醇及苯溴马隆等常用的降尿酸药物。

一.别嘌醇

属于抑制尿酸生成类药物。可用于慢性肾脏病1-4期患者，即GFR或CCr小于15ml/min的CKD 5期是禁止使用的，而处于CKD 3-4期也需减少别嘌醇的使用剂量。另外，亚洲人群在使用这一降尿酸药物前，应去正规医院做HLA-B＃5801基因快速PCR检测，若结果为阳性，则禁止服用别嘌醇。准备使用别嘌醇的肾病患者，应从小剂量开始服用，根据肾功能严重程度逐渐增加剂量，直至起效。

二.非布司他

也属于抑制尿酸生成类药物，与别嘌醇是同一类降尿酸药。它与其它降尿酸不同的是，非布司他的使用范围更加广泛。无需做特殊基因检测，也不受肾衰影响。轻中度肾功能损伤患者使用非布司他也不需要调整剂量，即CKD 2-3期患者（GFR≥30ml/min）使用非布司他无需减量，CKD 4-5期患者（GFR＜30ml/min）服用非布司他需减量。使用过程中，需监测肝肾功能。

三.苯溴马隆

属于促进尿酸排泄类药物。它适应于肾功能尚可的高尿酸血症患者，尿路结石及慢性肾功能不全患者需谨慎使用苯溴马隆。慢性尿酸性肾病及慢性肾脏病早中期可选择使用，但急性尿酸性肾病及慢性肾脏病晚期（GFR＜30ml/min）患者，则禁止使用。若为24小时尿尿酸大于600mg的尿酸产生过多型与混合型患者，则不宜使用。尿酸盐结石形成的患者，也是不适合使用这类药物的。另外，在服用苯溴马隆期间，患者应同时服用碳酸氢钠片以碱化尿酸，并需多喝水。

如上三种降尿酸药物是临床上比较常用的药物。经如上治疗，务必将患者的血尿酸水平降至小于420μmol/L的正常范围；若已经出现了痛风，则血尿酸的目标值应降为360μmol/L；对于已经出现严重痛风的患者，如痛风石、慢性关节病变及反复发作痛风等，则血尿酸的目标值应降为小于300μmol/L；不建议将血尿酸降至180μmol/L以下的过低水平。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创。