【手术技巧】胸锁关节脱位的早期修复和重建（中）

影像学和其他诊断性检查

●X线平片

●有时，常规正位胸片与健侧相比提示胸锁关节脱位。不过，难以解释清楚。

●Serendipity位片：对于胸锁关节摄片，45°的头侧倾斜位片最有价值，重复性好。球管以胸骨为中心，非网格11×14暗盒置于床上且患者肩部和颈部下，这样可同时拍到两侧锁骨的近端（图3）。该技术如同后前位胸片。

一相比健侧，锁骨近端前脱位会出现前方鼓起。胸锁关节后脱位时，情况正好相反（图4）。

●过去，X线断层摄片用于区别胸锁关节脱位和锁骨近端骨折、分辨可疑的胸锁关节前脱位和后脱位是很有价值的。虽然X线断层摄片提供了比普通平片更详细的信息，目前已被CT所代替。

●毫无疑问，CT扫描是检查胸锁关节的最佳方法。能区分锁骨近端骨折和胸锁关节脱位、并明确轻微的半脱位（图5）。

●患者仰卧。扫描范围应包括胸锁关节、两侧锁骨近侧半，使患侧可与健侧比较。

●如果纵隔压迫症状明显或近端锁骨位移严重，使用静脉造影，将有助于纵隔内血管结构的成像。

鉴别诊断

●关节炎：胸锁关节骨质增生、致密性骨炎、Friedreich病、Tietze综合征和骨关节炎。

●非创伤性（自发）半脱位或脱位：单侧或两侧胸锁关节可能自发性半脱位或外展时脱位或者举手过头前屈时脱位。典型的韧带松弛发生于二十岁左右的女性患者，疼痛不明显、且几乎总是前脱位，通常采用非手术治疗。

●先天性或发育、后天性半脱位或脱位：产伤、任一侧的先天性关节骨缺损、神经肌肉或其他发育障碍的疾病易致胸锁关节半脱位或脱位。

●胸锁关节医源性不稳定，可能是由于未能充分重建胸锁关节韧带或近端锁骨切除过多。有明确的胸锁关节手术史。

非手术治疗

●胸锁关节轻度扭伤时关节稳定，但疼痛。笔者采用吊带悬吊，冰袋冷敷及舒适的功能锻炼。

●中度扭伤时，胸锁关节可能稍向前或向后半脱位。中度扭伤可通过将患侧肩用力后推来复位，如同锁骨骨折的复位。然后冰袋冷敷，8字绷带固定4～6周，再逐渐进行舒适的功能锻炼。

●胸锁关节前脱位可在局麻、全麻或肌肉松弛剂使用下闭合复位。

●患者仰卧于床上，用3～4in（7.62～10.16cm）厚的衬垫垫在两肩之间。直接轻柔按压向前移位的锁骨或牵引伸展的上臂的同时按压向前移位的锁骨内侧，将能复位。

●胸锁关节后脱位的患者在静脉麻醉和肌肉松弛下可能使其复位。因为疼痛和肌肉痉挛，后脱位的复位通常需要全身麻醉。

●笔者的首选方法是外展牵引方法。

一患者仰卧，患侧靠近床边。用3～4in（7.62～10.16cm）厚的沙袋垫两侧肩胛骨间（图6）。外展上肢，然后侧向牵引，逐渐转到后伸位。锁骨通常会复位并发出噼啪或砰的响声，复位后几乎总是稳定的。过度的牵引，可能将移位的锁骨近端前面拉至胸骨柄后。

—有时要用手指将胸骨后的近端锁骨解脱出来。如果失败，皮肤消毒，并用无菌巾钳夹住近端锁骨、并往外侧和前方牵拉使之复位（图6C）。如果复位后关节稳定，需用8字绷带固定4～6周使韧带愈合。

●许多学者报道，伤后超过48小时通常不能闭合复位。不过，迟至伤后4～5日闭合复位成功也有报道。

●锁骨骨骺骨折复位采用同胸锁关节脱位复位一样的方法，采用8字绷带固定4周以维护复位的稳定。未能复位的骨折采用非手术治疗时，用8字绷带或悬吊患肢，症状减轻允许活动时开始活动。

手术治疗

●无法复位或闭合复位后再次脱位的胸锁关节后脱位，普遍认为需要手术治疗。

●采用手术治疗复位失败的前脱位则具有较大争议。

●虽然陈旧性前脱位的传统治疗方法为非手术治疗，但极度的位移导致大量的异位骨形成，伴随疼痛、活动受限和明显的畸形。

●对于整个近端锁骨撕脱于三角肌斜方肌筋膜之外的前脱位，笔者现在考虑手术治疗。

术前计划

●仔细询问病史和体格检查，纵隔压迫症状是很重要的。

●阅读CT评估脱位的方向和程度，区分锁骨近胸锁关节的骨折和单纯的胸锁关节脱位。

●如果存在纵隔压迫或潜在的纵隔受压的相关病史或影像学证据，则需要请心胸外科医生会诊。

●靠近胸锁关节的锁骨骨折，偶尔可采用单独拉力螺钉或直角微型钢板治疗。对于单纯的胸锁关节脱位，有时采用粗的不可吸收线缝合是足够的。缝合锚钉用于加强韧带修补。关节囊无法修复但必须重建时，可用异体肌腱修补。

●然后尝试麻醉下闭合复位，复位后评估关节的稳定性。

体 位

●首先，患者仰卧在手术台床上，3、4条术巾或沙袋放在两肩胛骨之间。

●消毒铺巾后上肢应可自由活动，以便术中施加外侧牵引。

●折叠带可用来环绕固定患者的胸部，起对抗牵引的作用。

●如果纵隔有问题的话，术区准备应包括整个胸骨。

入 路

●采用沿近端锁骨上缘切口，切口起自锁骨近端3～4in（7.62～10.16cm）处，然后向下跨过胸骨延伸至胸锁关节内侧（图7A）。

●另一种方法，可在Lange线作一个项链型切口，切口起于中线、再沿锁骨向外上方向延伸。

●小心地剥离近端锁骨的骨膜至胸骨以显露胸锁关节。

●如果近端锁骨位于胸骨后，先确定外侧锁骨干，然后沿骨膜下向内侧追踪是比较安全的（图7B）。

●然后可用牵引和钝性拉钩撬起近端锁骨，将其复位（图7C）。这些拉钩可置于近端锁骨和胸骨后面以保护后方的组织。

●如果对严重移位进行手术治疗，只要前内侧锁骨上切开通常能简单地推回原位。

一期修复：锁骨近端骨折

●在儿童和青壮年，锁骨内侧脱位可能通过近端骨骺脱位或骨折，留下少量的骨关节面与胸骨柄相连。

●由于覆盖锁骨内侧骨折端的许多关节囊保留完整，因此它可作为固定近端锁骨的锚点。根据骨量多少，固定方法有所不同。

●虽然非常小的骨碎片只能通过缝合固定，但近端锁骨为骨松质，愈合迅速（技术图1A）。

●对于较大的骨块，可单独用拉力螺钉固定（技术图1B、C）。

●对于较靠近胸锁关节的骨折，甚至可使用两个垂直微型钢板固定。

一期修复：关节囊韧带及其加强缝合

●胸锁关节脱位复位后，首先可采用粗的不可吸收缝线修补韧带。这通常可以修复前方和上方关节囊，但是，明显地不能修复重要的后方关节囊。

●常常在近端锁骨和胸骨钻孔，采用缝线穿过所钻的孔并用简单的骨缝合术加强固定，或者采用缝线锚钉加强固定（技术图2）。肋锁韧带有时也可一期修补。

●这种方法已普遍用于儿童，但成年人也可使用。

下期再续……

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》

主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青