六经辨治高血压
高血压怎么治?本文是小编邀请徐老师的一次讲课整理,徐老师从气上冲、火上冲、水上冲和寒邪凝滞四个方面辨证论治,其中寒凝又从六经辨治,辨证精细,值得学习。文末有几则医案,细心揣摩,会有收获。
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六经辨证治疗高血压
高血压属现代医学病名,既常见又难治,是现代医学发明血压表后测量出来的结果。它只是代表一种现象,很多人主观并无特殊感觉,但连续用血压表测量三次血压值大于正常值就可以诊断为高血压。现代医学把高血压病分为原发性和继发性两种,原因暂未清楚,与八种致病因素有直接关系,如肥胖、种族、男女、饮食等。
祖国医学并无高血压此病名,从患者症状来看,这些患者大都伴有眩晕、头痛、头胀、四肢麻木、恶心呕吐甚至脑中风抽搐等。从病名来分,大致属于中医“眩晕”“头痛”范畴;从病因来看,可归纳为情志刺激、五志化火、恼怒忧思、饮食失节、房事不节等诸多因素;从病理性质来看,与寒、湿、痰、火、瘀、虚有密切关系;从病机特点来看,寒热相兼、虚实并见、痰瘀互结,错综复杂。每见现代中医皆以肝肾阴虚、肝阳上亢作为病机,治疗以潜阳或镇肝之品或以清热降火之品,如夏枯草、黄芩、龙胆草、珍珠母等,但疗效不佳或根本无效。
余近十年来一直致力于高血压的思考与实践。在早期阶段,余主要从气机逆乱、气火上冲、痰湿上犯入手,总结出从气上冲、火上冲、水上冲、寒邪凝结四个方面来辨治高血压病。
一、气上冲
首先,我们理清气上冲的机理,气上冲与《金匮要略》中奔豚气有直接关系,《难经》曰:“肾之积名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下,上不已令人喘逆、骨痿少气。”《金匮要略》中,奔豚脉证,师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。师曰:奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。气上冲见《金匮要略》条文“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”
“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”
“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止。”
桂枝加桂汤主要从心阳虚欲作奔豚论治;奔豚汤从肝论治,肝胆风邪相引,肾中积风乘脾引起气上冲。乌梅丸证,主要是肝阳虚的基础上,虚阳上冲之证。
气上冲的特点:舌一般淡嫩,苔白润,脉沉弦,两尺重按无力。肾阳虚衰、肝寒凝滞,挟饮邪上逆。可在治疗上考虑金匮肾气丸合五苓散加三石汤加沉香槟榔,疗效颇佳。
二、水上冲:
水上冲见《伤寒论》条文“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”
水上冲的特点:第一,面上有水斑;第二,口淡舌苔水滑,脉沉弦;其表现眩晕、心慌、气短、肌肉瞤动;其人面色黄油腻,头皮出油,常腰酸。
三、火上冲:
火上冲见《伤寒论》条文:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”
“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之”
《金匮要略》中风篇大人风引,少小惊痫瘛疭,日数十发,医所不能治者,风引汤主之。
火上冲的特点:
实证:眩晕、头胀、头痛、头摇、口干口苦、烦躁易怒、大便干结、舌苔黄腻、脉弦滑。火邪上冲,引动血与气,并走于上,使人薄厥。
虚证:症状与实证相似,舌诊脉诊有很大不同。面色潮红如妆,舌红、多淡嫩,口不渴或大渴喜热饮,脉大但沉取无力。这种火,是虚火,也称龙雷之火,治法以引火归元,引火汤加减,或以温潜法即以封髓潜阳丹加味。
四、寒邪凝滞:
冰冻三尺非一日之寒,从清水变成黄河水是一个慢慢演变的过程,所以治疗高血压病需要漫长的治理过程。目前,我在临床上常用六经辨证与气上冲、水上冲、火上冲结合辨治高血压病。
1)太阳表实证,寒水相互搏结凝滞于经络;少阴表虚证,寒邪直中三阴之证,既有寒的一面,又有虚的一面。寒邪拘紧凝滞,引起血管痉挛,血压升高。对于在表的寒邪,主要是透邪外出,开通玄府,使寒邪托透而出。玄府一开,水湿津液顺势而下,但有一部分患者夹杂着热邪,或寒邪入里化热。所以,我们在治疗时更多地是考虑开太阳降阳明,开太阳常用小续命汤。
小续命汤出自孙思邈所著《千金方》,原方主治中风卒起,筋脉拘急,半身不遂,口目不正,舌强不能语,或神志昏乱等。其病机为阳气亏虚,寒邪入侵,营卫郁闭,临床上治疗脑梗塞引起的后遗症,效果颇佳。后来,我应用本方治疗面神经麻痹,也取得了很好的疗效。近年来,治疗多例高血压病,也取得了很好的疗效。从本方的组成成分来看,由麻黄汤、桂枝汤、黄芩汤、四君子汤、附子理中汤等组成。清代的费伯雄老中医临证发挥,把小续命汤变为六经续命汤,即麻黄续命汤、桂枝续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、桂附续命汤。临床应用经方应该善用和活用,特别是慢性久病,往往是寒中夹热,虚中夹实,非一方一法取效,往往是诸方合用,才能取得比较好的效果。临证应细心体悟,根据脉证来灵活地把握。在运用本方的基础上,根据患者的口干、便结情况予以大黄、芒硝、桃仁等降阳明炙热之药。
关于麻黄是否能升高血压的问题,根据药理分析,麻黄中含有麻黄碱,确有升高血压的作用。我们知道很多高血压的患者往往伴有心率加快等症候,在用麻黄的同时,可以与蝉衣、酸枣仁同用。如果见到老年患者,脉弦硬紧,硬脉多代表动脉硬化,这时加用龙骨、牡蛎、海藻、昆布,可软化血管,同时兼制麻黄升压之弊。
有两种脉象特别注意:
其一:寸关脉弦大尺脉弱;其二:寸关尺三部皆浮大洪数,沉取无力。这时用小续命汤来治疗要倍加小心,特别是高血压并发症、高血压病晚期心脑肾损害引起的心衰肾衰,心衰越重心率越快,要充分考虑肾脉无根或虚阳外越之候,在治疗上,我们常用四逆加人参龙骨牡蛎汤打底固其下,在上可宣可透,只有根基牢固,临证可取得比较好的效果。
2)少阴表证,主要表现血压高伴腰酸、腰痛、腰冷,舌苔白腻,脉弦紧,沉取无力,以麻黄附子细辛汤合甘姜苓术汤。合病颈肩疼痛者,可加葛根配牛膝。葛根,分两种,一种柴葛根一种粉葛根,透疹解肌发表用柴葛根,生津止渴通便用粉葛根,用量可用30-100g;牛膝分为三种,怀牛膝、川牛膝、土牛膝,川牛膝主要活血通经、祛风利湿,常用于下肢疼痛等证;土牛膝重在清热解毒,善治咽喉疼痛及泌尿系统感染;怀牛膝既能引火下行,又能补肝肾强筋骨,特点是行中有补,治疗高血压我常用怀牛膝与葛根配伍升降气机、调畅肝气,可通利二便。
3)少阳证,仲景云:“血弱气尽腠理开,邪气因入与正气相搏结于胁下。”少阳主三焦,三焦受病之后,水道、气道、谷道皆不能正常转输,枢机不利,水火气机不得升降,出现少阳相火挟饮、挟湿、挟瘀。少阳挟饮证,常表现为血压高、口干、乏力、胁下压痛、形疲面黄,舌苔腻脉弦,常用小柴胡汤加当归芍药散;少阳阳明合病,常见血压高、口干、口苦、口渴、大便干结。腹诊有腹壁紧张、按之硬满,用大柴胡汤加石膏。
4)少阴合并水饮证,血压高、腰酸、乏力、怕冷,舌苔白腻,两尺弱,常用四逆汤合苓桂术甘汤。
5)厥阴病,表现头晕、失眠、口干、乏力、怕冷、舌尖红,苔白腻,脉左关弱,常用乌梅丸加龙骨牡蛎。这种类型在高血压病中也很常见。
高血压病治疗中的几个问题:
一:矿石类药的选择,我常用代赭石、灵磁石、寒水石、龙骨、牡蛎。
代赭石,色赤入心,压而镇之,特别适用以收缩压高为主的顽固性高血压的治疗,在辨证的基础上,可用30-60g;
灵磁石,色黑入肾,吸而纳之,引血下行,交通心肾,水火既济,阴平阳秘,多用于以舒张压高为主的顽固性高血压;
寒水石,咸寒入肾,清热泻火,利窍消肿,主要用于高血压患者以少阳阳明口干明显者,若口渴,则用生石膏;
龙骨牡蛎,镇惊安神、平肝潜阳、收敛固涩,张锡纯最善用龙骨牡蛎,主用于:固涩防脱、敛汗止泻;收中兼通,止血化瘀;气沉敛阳,平喘消痰。敛正气而不恋邪气,在高血压的治疗中应用主要是把虚火或虚阳潜入归肾,常与四逆汤或真武汤合用。
二:虫类药的选择,我常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙。久病入络,全蝎蜈蚣能迅速缓解络脉痉挛,特别是高血压病伴有头疼者,常用全蝎3-5g与蜈蚣3条,配徐长卿使用。地龙、水蛭可解决脉管浓黏凝集之象,特别适用于三高——高血糖、高血脂、高血黏等患者。
案例分析:
【案1】卢X,男,45岁。
患高血压病10年,血压一直波动在160/110mmHg,头昏、口干口苦,大便不畅,舌淡苔薄腻,脉沉细。辨为少阳少阴合病。
处方:柴胡10,黄芩9,半夏12,党参10,甘草6,龙胆草6,茯苓30,泽泻20,白术20,磁石30,龙骨30,牡蛎30,附子10,干姜5。
二诊:血压150/90mmHg,患者诉头昏、口干口苦好转,目前应用洛丁新10mg降压治疗,今改为5mg,脉沉缓,守前方。
4-10日病情好转,仍有轻度头昏,继续守前方。
4-16日血压105/88mmHg,大便正常,头昏好转,口不干不苦,舌淡苔白,脉右寸偏大。
停西药处方,守前方加葛根15
4-24日,查脂肪肝改葛根50
4-30日,血压平稳无不适,继续以上方巩固治疗:柴胡10,黄芩9,半夏12,党参10,甘草6,茯苓30,泽泻20,白术20,磁石30,龙骨30,牡蛎30,附子5,葛根50,牛膝15。
【案2】周X,男,58岁
高血压10余年,血压170/100mmHg,一直以西药控制,口干,四肢冷,脉弦沉取无力,舌红苔薄白腻。辨为少阴加饮证。
以四逆汤合苓桂术甘汤加味:附子10,干姜10,甘草10,茯苓10,桂枝10,白术20,龙骨30,泽泻10,寒水石30,姜枣。
5-23日,测血压正常,守前方
6-06日,患者诉停降压药物后有头昏感血压波动于150/90mmHg,舌稍红,苔薄白,脉弦沉取无力,守前方,改附子20,加葛根30,牛膝9。
06-19日诉:口不干,头痛好转,舌质偏红苔白,脉弦细继用上方14副。
【案3】汤X,52岁,男
2015-05-21主诉:血压150/100mmHg,头晕头胀,口不干,大便正常,舌苔薄腻,脉左寸关弱,辨为厥阴寒热错杂证。
处乌梅丸加味:乌梅10,细辛3,肉桂3,黄连3,黄柏6,当归10,红参10,附子10,干姜5,龙骨30,牡蛎30,珍珠母30,钩藤20,甘草10,泽泻10,姜枣。7副。
2015-05-28主诉:血压130/85mmHg,头胀头晕明显好转,脉较前好转继续上方7副
2015-06-06:药后症情平稳,续服上方7副。
2015-06-16主诉:近日外感,血压150/95mmHg,颈部不适,无头晕头胀,舌胖脉弦滑沉取无力。
处方:葛根50,牛膝9,红参10,附子10,干姜5,龙骨30,牡蛎30,珍珠母30,钩藤20,甘草10,泽泻10,白芍10,茯苓30,白术20,丹参20,红花6,姜枣。7副。
2015-06-24:血压130/90mmHg,其它无不适,继续以上方巩固治疗。
【案4】丁X,54岁,男
2014-05-17主诉:血压150/90mmHg,高血压一年,脂肪肝,颈部僵硬,腰酸,时有心慌,时有口干,大便干燥,舌淡苔白腻,脉浮弦。辨为太阳阳明证。
处方小续命汤:葛根100,怀牛膝15,麻黄5,桂枝10,黄芩9,防风10,防己5,当归10,白芍9,川芎10,党参10,生石膏30,制附片10,姜枣。7副。
二诊药后颈部及腰酸明显好转,血压140/90mmHg,苔脉较前进步,继续原方连续用药45副,血压一直平稳。