【名医用药】李可--附子用量煎服法的详细剖析（上）
附子用量煎服法
—李可学术思想探讨之七（上）
作者：孙其新
导读
李可关于附子用量:阳虚用小剂,阳衰用平剂,格阳用平剂,亡阳用中剂,垂死用大剂;关于附子煎服法:附子30～ 100～ 200克,加水1500～ 2000～ 2500毫升;慢性心衰,文火久煎;垂死心衰,开水急煎;关于附子“去麻”:治垂死心衰不去麻,治类风湿亦不去麻。
生附子
附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤,附子一昼夜用到600克,而他实际用量最多达750克。这样看来,探讨附子的用量和煎服法,就成为同道所关注的话题。现根据其详实医案,整理出以下内容:
1 《伤寒论》附子用量煎服法
1.1
附子用量
仲景是古代医家中最善用附子者,《伤寒论》 113方,其中20方用附子。李可认为,考《伤寒论》四逆汤的原方,生附子1枚,约合今之20克(附子大者为20～ 30克),假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上,则伤寒论四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～ 60克(附子大者为60～ 90克),而历代用四逆汤仅是原方的1/6～ 1/10。以这样的轻量,要救生死于顷刻,诚然难矣(3、404页)。四逆汤原方在用法中指出,强人大附子1枚;而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚,相当于制附子60～ 90克,这是经方用药的本来面目。
1.2
附子煎服法
首先是药与水之比例:经笔者初步统计,伤寒论附子剂19方(除乌梅丸),其汤剂中药剂量按经方基础有效量(以原方折半计量为准)计算,药与水之比例最低者为1∶ 6,为通脉四逆汤;最高者为1∶26,为麻黄附子细辛汤;其药与水之比例平均值为1∶10。其次是煎煮时间:笔者考四逆汤类方,用于救急所用的应为新鲜附子(如生地瓜),这既容易浸泡,又易煎煮,故加水少,恒为600毫升,文火煎煮半小时左右(煎取220毫升,分2次服);其它制附子剂,加水1200～ 1600毫升,文火久煎,煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤,因麻黄先煎去沫,故加水较多,为2000毫升,煎煮时间2小时左右。最后是煎服法:附子剂均煎煮1次,煮取200～ 600毫升左右,每次服110～200毫升;其顿服者1方,为干姜附子汤;分2次服者6方,为四逆汤类方;分3次服者10方,为附子汤等;分4次服者1方,为真武汤。
2 李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤,其附子用量为30～ 100～ 200克,已突破了经方的剂量,故其对附子又增加了3条安全措施①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性;②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2～ 3次服,煎煮时间1个半小时左右;③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌(70页)。以上3条只是原则性的,具体作法如下:
2.1
附子用量
李可之全书附子案70余则,根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况
①轻者为阳虚,附子为小剂10克:所谓“阳虚”,仅见阳气某一方面不足,如缺乳案之五更泻(95页)、膝关节积液案之夜尿频多(251页);小儿酌减为3～ 5克,如婴儿黄疸案(84页)。附子用小剂者17例,占总数的24.3%。
②稍重为阳衰,附子为平剂15～ 30克:所谓“阳衰”,是阳气衰弱的证候群,脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰,寒湿充斥三焦(173页)。附子用平剂者7例,占总数的10%。
③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证,附子为平剂30克:李可认为,凡亡阳竭阴端倪初露,隐性心衰的典型症状出现(如动则喘急、胸闷,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,时时思睡,夜尿多,以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力,胸憋自汗等),急投破格救心汤平剂30克(6页)。笔者注意到,对于格阳、戴阳证,李氏恒用附子30克,如阴盛格阳案(187页)、肺心病戴阳案(23页)。附子用平剂30克者33例,占总数的47.1%。
④甚者亡阳、心衰重症,附子为中剂45～ 90克:李氏认为,凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰,急投破格救心汤中剂(6页)。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克(64页)。附子用中剂者2例,占总数的2.9%。
⑤危者垂死心衰,附子为大剂100～ 200克:李氏认为,破格救心汤用大剂,可挽垂绝之阳,救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症,导致心衰休克,医院已下发病危通知的垂死病人,以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症,只要心跳未停,一息尚存者,急投本方大剂,可1小时起死回生, 3小时脱离险境,一昼夜转危为安(5页)。如无脉垂死案,破格重用附子150克,武火急煎,随煎随灌,终于1小时后起死回生(3页)。附子用大剂者11例,占总数的15.7%。从中可以看出,李可之附子用量,是很严格的。他对附子应用,分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级(6、372页)。这是迄今为止,关于附子证最系统的辨证,应当引起中医界的重视。其中附子用平剂(30克)、中剂(45～ 90克),是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂,那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症,即西医下病危通知书的垂死病人,是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量,用于哪些新领域去解决世界性医学难题,最后也就“见怪”不怪了。
2.2
附子煎服法
首先是药与水之比例:附子30克者5例,恒加水1500毫升,药与水之比例最低者为1∶3.5,如休息痢案(149页);最高者为1∶12,如足心发热案(236页);其药与水之比例平均值为1∶7。附子60～ 200克者,加水2000毫升者5例,药与水之比例最低者为1∶2.3,如肺间质纤维化案(32页);最高者为1∶3.5,如肺间质纤维化案(29页);其药与水之比例平均值为1∶ 3.1。附子90～ 200克,加水2500毫升者3例,药与水之比例最低者为1:2.5,如布鲁氏杆菌病急性心衰案(11页);最高者1∶3.5,如血栓闭塞性脉管炎案(65页);其药与水之比例平均值为1∶3.1。其次是煎煮时间:用于慢性心衰,附子30克加水1500毫升者,煎煮时间1个半小时左右;附子60～ 200克加水2000毫升者,煎煮时间2小时左右;附子90～ 200克加水2500毫升者,煎煮时间3小时左右。用于垂死心衰,附子用大剂则加开水1500毫升,武火急煎,煮沸1刻钟后,随煎随灌。最后是附子的煎服法:附子剂均煎煮1次;用于慢性心衰,文火煮取500毫升左右,日分2～ 3次服;用于垂死心衰,则开水武火急煎,随煎随灌,昼夜连进。
从中可以看出,李可附子煎服法亦效法仲景。仲景四逆汤类方用鲜附子治亡阳急症,加水600毫升,煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰,加开水1500毫升,武火急煎,1小时起死回生。仲景用制附子剂,则加水1200～1600毫升,文火久煎1个半小时左右;李氏治慢性心衰,附子30～ 100～ 200克,则加水1500～ 2000～2500毫升,文火久煎1.5～ 2～ 3小时左右。二者之附子剂,均煎煮1次。这些精细之处,最宜深究。
3 附子久煎的思考
李可用附子重剂治慢性心衰,多加水在2000毫升,久煎在2小时左右。由于煎煮费时,给患者带来心理压力和生活不便,也使其弟子心有余悸不敢效法。为了解决这个棘手问题,笔者进行深入探索。
3.1
附子免于久煎之依据
早在1977年《中药大辞典》就指出,日本将川乌、生附子在加压罐内用110℃ 1公斤/平方厘米40分钟进行处理,此毒性乌头碱已分解,而其毒性则为生药1/150(230页)。经过20多年的临床实践,日本又进一步完善了附子高温高压法,即高压120℃ ,经2小时可破坏乌头碱之剧毒,这样入汤药毋需先煎、久煎(《中药趣话》109页)。
3.2
目前附子炮制得与失
1958年卫生部简化中药商品规格,决定只保留附子的3个品种:盐附子、黑顺片、白附片。《中华本草》指出,黑顺片、白附片因加工方法类似,其炮制品的总生物碱含量下降为原生药的1/6～ 1/9,而毒性双酯型乌头碱含量只相当于原生药的1/100;盐附子因加工条件比较温和,总生物碱与上述附片类似,而毒性双酯型乌头碱比上者高得多(487页)。从中可以看出,经过这样炮制,总生物碱含量只是原生药的1/6～ 1/9,那么附子药效流失则为83.4%～ 88.9%,其流失的比例是惊人的。
白附片
3.3
附子高温高压去毒效果好
1997年《中华本草》是集传统药学大成并反映当代科研成果的本草巨著。该书认为,古今对川乌、附子的炮制方法虽然繁多,但归纳说来,可分为浸、泡、漂等水处理,烘、焙、炮等干热处理,蒸、煮等湿热处理3种类型。这些方法皆能达到去毒目的。但水处理生物碱随水流失较多,药效受到影响;干热处理对总生物碱含量影响不大,对药效影响较小,而毒性双酯型乌头碱含量相对较高;湿热处理,特别是热压蒸制处理(即高温高压),总生物碱含量高,毒性双酯型乌头碱含量低,去毒效果好(479页)。
4 关于附子煎服法的思考
对于附子煎服法,看似简单,可认真操作起来,每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起:
4.1
煎药器
一般认为,煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小,附子重剂多不适用。另外,砂锅易坏,如放开水、或急煎、或煎煮完放在石板上,均容易炸裂。笔者经过实践发现,压力锅不但具有砂锅的优点,如传热速度慢,受热均匀,汤温始终保持在95℃左右,这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出;它还有独特的优势,因压力锅密封,即使久煎,只能从排气孔排出微量的气体,药液挥发少,始终保持药与水之适当比例,保证有效成分煎出。
4.2
药与水之比例
一般煎药,多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一,单用淹过药面“一寸”来表示,那水量之差别可就太大了,急需改进。《伤寒论》附子剂、四逆汤类方加水600毫升,其它制附子剂,加水为1200～ 1600毫升,药与水之比例平均值为1∶10。李可之附子剂,附子30～ 100～ 200克,加水1500～ 2000～ 2500毫升,药与水之比例1∶3～ 1∶7。这都值得我们效法的。
4.3
浸泡时间
一般附子煎剂,多为冷水浸泡半小时,偶尔有浸泡1小时的。笔者的临床经验,制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时,尝后只有微苦涩;浸泡1小时,会有微麻辣感;浸泡1个半小时,会有明显麻辣感;浸泡2小时,会有刺舌感,此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲,制附片只有充分泡软、细胞膨胀,有效成分才能溶解于饮片组织中,产生渗透压,然后扩散到水中。从中可以看出,附子浸泡少于1小时,就不会有麻辣感,而浸泡2小时,则出现刺舌感。真可谓:好的浸泡,等于煎煮的一半。
4.4
煎煮时间
1.《伤寒论》附子煎煮时间
仲景之四逆汤类方用鲜附子救急,加水600毫升,文火煎煮半小时左右;其它制附子剂,加水1200～1600毫升,文火久煎,煎者时间1个半小时左右。
4.4.2 李可附子煎煮时间 李氏治慢性心衰,附子30～ 100～ 200克,加水1500～ 2000～ 2500毫升,文火久煎,煎煮时间1.5～ 2～ 3小时左右;治垂死心衰,附子大剂,加水1500毫升,武火急煎,煮沸1刻钟后,随煎随灌。
2.笔者附子煎煮时间
笔者治慢性心衰,使用热压处理(高温高压1个半小时)之制附子,只煎煮1次,煎煮时间为1小时。其具体方法如下:用22或24型压力锅浸泡黑顺片,药与水之比例按李可之经验加水,浸泡2小时,然后加热至排气管冒蒸气时,不扣限压阀,而应立即调低火力,保持排气管间歇排气,此火候正是煲汤的温度,有利于蛋白质及可溶性有效成分向外渗出,煎煮1小时后,将药渣捞出,如药液多,则用武火急煎浓缩即可。为了验证此法是否安全,笔者曾试服李可之附子重剂(45～ 155克)一个月,附子最高达155克,均煎服1小时,则无不良反应,值得推广。注意:如果排气管不是“间歇排气”,而是“持续排气”,说明火急了,容易烧干锅;压力锅在煎煮过程中,不能打开锅盖,否则药液会溢出伤人。
4.5
讨论
①附子浸泡2小时,夏季容易馊,是否有更简便的方法?笔者经验,可以把热压处理之制附子,磨成玉米样大,浸泡1小时即可。因为附子价格很便宜,不存在造假问题,故院方可自行磨成“附子米”(即玉米粒大),这样就方便多了。
②附子用重剂而煎煮1小时是否充分、安全?笔者认为,黑顺片经过热压处理1个半小时,已经去毒,毋需多虑。其煎煮是否充分,这取决于两方面:一是浸泡时间,制附子若浸泡2小时(或附子米浸泡1小时),会有刺舌感,说明有效成分已达到最佳状态:一是煎煮时间,李氏之经验,附子煎煮1小时,其有效成份之分解亦达到高蜂(3页)。
·END·
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