【余国俊：益气聪明汤-高年耳聋】
益气聪明汤方证
作者/余国俊
脾虚气陷，阴火上冲， 目昏暗，耳失聪者，健脾益气，升阳散火，益气聪明汤主之。
益气聪明汤：黄芪30g、党参15g、升麻6g、葛根30g、蔓荆子10g、白芍12g、黄柏6g、炙甘草6g。
一、方证浅识
中气不足，清阳不升，风热上扰，或阴火上冲，而致头痛眩晕；
或内障初起，视物不清；
或耳鸣、耳聋、齿痛等症，用益气聪明汤，疗效可靠。
本方源于补中益气汤，以黄芪、党参健脾益气，合升麻、葛根、蔓荆子升清散火；白芍敛阴柔肝；黄柏坚阴泻火。
方中有2味针对目疾之药：
一是蔓荆子，《神农本草经》谓其“明目”，《名医别录》谓其治“目泪出”，《珍珠囊》谓其“除昏暗”。
二是黄柏，《名医别录》谓其治“目热赤痛”，《日华子本草》谓其“清肝明目”。
临床验证，益气聪明汤治目疾效堪夸，而治耳鸣有效有不效。
二、用方缘起
1982年治某男，37岁，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，未及时更换镜架，致右侧鼻梁承受力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，热敷数日，眼眶酸胀感稍减。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸胀沉重感便明显加重。西医眼科检查无异常，亦乏治疗措施。余按常规补益肝肾，用《银海精微》驻景丸改汤，服10余剂乏效；续用杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。
适逢外出参加学术会议，乃向夹江名医伍志航先生请教，伍先生莞尔一笑曰：“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有何难哉！”我乃恍然大悟——眼眶属脾，受外力挤压而伤及气血，气血运行不畅，而致酸胀沉重，原与肝肾无涉。返回后欲用益气聪明汤，但患者苦于久服汤药，求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原系一脉相承， 便予服补中益气丸。服完一盒(10粒)，右眼眶酸胀感稍减；患者喜，连服10盒，康复如初。
高年耳聋
女患，89岁，右耳早聋，左耳长期耳鸣，听力渐减。10 天前左耳又几乎全聋。
西医诊为老年神经性耳聋，建议佩戴助听器。
刻诊患者面憔神倦，目呆言讷，但头脑清醒，纳食正常；大便时干时稀，虚坐努责，夜尿多；舌淡红，苔薄黄稍腻，脉弦细弱。
用益气聪明汤，以泡参易党参，加紫苏梗12g、香附15g、陈皮10g、白蒺藜30g。服12剂后，左耳听力显著好转。
3个月后因事拂逆，郁闷、烦躁、失眠半月，左耳听力骤减，几乎全聋。服上方6剂无效。
近来神思恍惚，言语错乱，时而手舞足蹈，咳吐稠黏痰涎；苔白微黄厚腻，脉弦细滑。
改用健脾疏肝化痰法，予六君子汤合香苏饮，重加葛根60g，石菖蒲、炙远志、制胆南星各20g，郁金、白芥子各15g。服3剂，患者渐趋安静；续服2剂，左耳听力显著好转。至今已六年，患者高龄95岁，左耳曾复聋5次，均照服二诊方5-6剂便可复聪。
按：此例高年耳聋者，系当代名老中医之遗孀。其耳聋之时，家人急告名老中医之高足。其高足闻讯急来，诊毕叹曰：“高年精脱，无力回天!”不意竟尔复聪，闻者无不讶异。又此意外复聪之效，固主要归功于二诊方。然初诊为中气下陷、清阳不升、阴火上冲之益气聪明汤方证，投方12剂，左耳听力显著好转。如此便否定了“高年精脱”之诊断，且为二诊指明了方向。
三、用方注意
1.本方证之证候特征及疗效评估
本方证之证候特征为目昏暗或耳失聪。方名“益气聪明汤”，聪明者，耳聪目明也。
验之临床，本方治耳鸣，有效有不效。
若重加石菖蒲30~60g、炙远志20~ 30g,或可提高疗效。
若仍然效差，可再加骨碎补、怀牛膝各30g，白芷10g一试。
2.重视蔓荆子
蔓荆子主入肝经，既能疏散风热，又能平肝息风。
伍志航先生当年为我指点迷津时曾告诉我，蔓荆子色青入目，形似眼球，故能上达于目。《名医别录》谓蔓荆子治脑鸣。余曾在当用方中加用之，确有效验。
文中说：“益气聪明汤治目疾效堪夸，而治耳鸣有效有不效。”此表述太简略，要补充。补充什么呢？补充干祖望大师有关耳鸣的卓见。
干老说，耳鸣要严格区分主观性耳鸣和客观性耳鸣。
客观性耳鸣又叫非妄闻耳鸣，是客观存在有声音，在耳内或耳周围传播，用最简单的医疗器械也能听到。我在拜读干老著述之前，根本不知道有客观性耳鸣。
干老说，金元四大家的刘河间早就知道，他说：“耳鸣有声，非妄闻也。”干老斩钉截铁地断言道：“如果把这种耳鸣，采取现在所有中医文献上的治疗方法来对付，绝对没有疗效。所以要提高疗效，非把这两者辨别得泾渭分明不可?”
这段原文，引自何绍奇主编的《现代中医内科学》一书。
曾有一位50多岁的男性寻求治耳鸣，他主动告诉我，耳鸣时他能感觉到心也在跳动。读了干老的书后，才知道这是血管性耳鸣，属于颈动脉或椎动脉系统的血管病变。干老引刘河间的话说：“随其脉气微甚，而作诸声也。”这种耳鸣，用益气聪明汤肯定无效。这样，我们就把客观耳鸣排除出益气聪明汤方证之外了。这是其一。
其二，主观性耳鸣，即妄闻的耳鸣，干老说，又叫内在性耳鸣，或非震动性耳鸣，耳内或耳周围根本没有声音传播。现在又叫神经性耳鸣，这种耳鸣可以辨证论治。
那么，主观性耳鸣的基本病机是什么呢?我们知道，肾开窍于耳，心寄窍于耳。其基本病机要么是肾虚，要么是血瘀，或者肾虚血亦瘀。干老补充说，除了心肾之外，肝胆之络附耳；肺穴笼葱在耳中；脾肾一虚，五官皆病。
看看，一个耳鸣，牵涉到五脏。限于阅历，我经常遇到的是脾虚气陷，阴火上冲的耳鸣。用健脾益气、升阳散火的益气聪明汤，有时奏效。文中有一高年耳聋病例。其他证型，如肝胆火升、心脉瘀阻、肾精亏虚等，都遇到过，辨证选方用药，大方向不错，但效果差，无效者多。
其三，幸亏我在1982年受同行点拨学用益气聪明汤，效验多多。要是在现在，也就是在读了《圆运动的古中医学》之后，我恐怕不会用这个方，为什么呢?
《圆运动的古中医学》中的“汤头改错”，全盘否定了益气聪明汤。
让我读一下原文：“此方原解治耳聋目障。人身下部之气宜升，上部之气宜降。耳聋目障者，上部之气下降，出气逆塞也。乃用蔓荆子、升麻、葛根、黄芪一派升药，使上逆之气益加下降，不敢信其能见效也。如耳聋目障，由于清阳不升，乃下焦阳气虚少，升不上来。圆运动的原则，上下升降，互为其根。下焦清阳虚少，升不上来，所以上焦浊阴填实，降不下去。今既下焦清阳虚少，法当温润肝肾，以增下焦阳气，有阳则升，自然之事。乃不事温润肝肾，以增下焦阳气，反用一派升散之药，使下焦微阳拔根而去，此李东垣偏升之误也。”
大家看看，在彭子益看来，益气聪明汤有升无降，不符合圆运动的理念。
问：益气聪明汤中不仅有黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子上升，也有黄柏、白芍下降，怎么是有升无降呢?
答：黄柏坚阴泻火，白芍敛阴，是沉降的。彭子益在诠释小建中汤时，也说白芍是降胆经相火的。还有，益气聪明汤是王肯堂的，不是李东垣的；不过制方法度是李东垣的，就是补脾升陷泻阴火，代表方是升阳益胃汤。《汤头歌诀》说："升阳益胃参术芪，黄连半夏草陈皮，苓泻防风羌独活，柴胡白芍枣姜随。” 16味药，有升有降，我也喜欢用，曾发表过一则医案，就是用升阳益胃汤治愈一例中心性浆液性视网膜脉络膜炎。
但是这个方，彭子益也是全盘否定的。他说：“升阳不能益胃，只能损胃， 唯降阳乃能益胃。胃为阳腑，胃阳下降，则能纳谷；胃阳被升，即不纳谷，故曰：升阳损胃也。”
我非常推崇彭子益的《圆运动的古中医学》，一部当头棒喝的力作，读后真如醒翻灌顶！我们研读这部奇书的时候，既要深入领会，也要独立思考，更要付诸实践，就是拿到临床上去检验，才能有所长进。孟子曰：“尽信书，不如无书。”就是这个意思。