《柳叶刀子刊》：甲状腺癌发病率攀升，警惕过度诊疗
近年来，全球甲状腺癌的发病率不断上涨，根据中国肿瘤登记中心的数据，中国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。但甲状腺癌的死亡率仍然相对稳定，甚至有所下降。不断增长的甲状腺癌发病率反映了超声检查等诊断技术的进步，但也引起了人们对过度诊治的担忧。
由于甲状腺癌是一种“懒癌”，进展缓慢，很多患者并没有症状或不适。如果没有进行相关诊断检测和组织学检查，有些患者可能在一辈子都不会被查出甲状腺癌。对于癌症需要早诊早治，这是防癌治癌最基本的原则。但是对于甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌，临床上并不提倡早期筛查，以免过度诊断和过度治疗现象的出现。
▲甲状腺示意图，来源：MedicalNote
甲状腺癌切除费用昂贵，且可能会出现严重的并发症，主要表现为喉返神经损伤与甲状旁腺功能减退。同时，采用全甲状腺切除术的患者，需要在余生中采取甲状腺素替代疗法，这一治疗本身就具有健康风险，长期服用左旋甲状腺素片，可能出现心血管疾病（心房颤动和心律失常）、骨质疏松等问题。
甲状腺癌发病率持续增高
为了量化评估甲状腺癌过度诊断的全球趋势和影响程度，2020年发表在《Lancet Diabetes Endocrinol（柳叶刀-糖尿病和内分泌学）》，由世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）进行的一项研究，针对26个国家/地区，1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了详细的分析。
▲图源：The Lancet Diabetes & Endocrinology
IARC研究人员分析发现，1998-2002年到2008-2012年，在所有高收入国家中，甲状腺癌发病率持续稳定增长，并且在中低收入地区也观察到了这一趋势，尤其是中国、哥伦比亚、立陶宛和白俄罗斯。
各国的发病率增长情况不尽相同，但在中年女性（35-64岁）中的发病率都尤为高。这一趋势最突出的是韩国：2008-2012年50-59岁女性甲状腺癌的发病率（每10万人260例），相较于2003-2007年翻了一倍（每10万人120例），更是1998-2002年（每10万人35例）的7倍多。从曲线图上看，中国这一趋势也比较明显。
▲1998年-2012年不同国家/地区各年龄段女性的甲状腺癌发病率，实线为实际观察值，虚线为没有过度诊断（即先进诊断技术和高水平检测筛查）情况下的预测值（图片来源：参考资料[1]）
此项研究指出，大多数被诊断出患有甲状腺癌的患者都会接受全甲状腺切除术和放疗、颈部淋巴结清扫术等其他治疗。虽然甲状腺癌手术的确是有效的，但也可能带来伤害，比如损伤控制声带的神经，或损伤控制血钙的腺体，虽然这种风险很小。除此之外，切除了甲状腺的患者需要终生服用激素来维持机体功能。
如何避免甲状腺癌过度诊疗
很多外科医生主张甲状腺癌手术一律做全甲状腺切除，利于术后复发风险评估及碘-131治疗。但其实90%乳头状甲状腺癌属于低危险度癌，这与威胁生命的高危险度癌相比有本质的不同，并不需要“一刀切”。
过去一直认为甲状腺全切可以大大减少复发概率，因此一直是甲状腺癌的标准治疗，但极易造成喉返神经和甲状旁腺严重损伤，且患者需要终身服用甲状腺激素治疗。
为了充分考虑患者身体情况、并发症及经济负担等，日本开创了甲状腺癌“保存式治疗”，又称“基于危险度治疗甲状腺癌”模式，对于低危险度的乳头状癌，日本会尽可能选择保留甲状腺的手术方式（叶切除）。
大量临床研究证明，日本独创的“基于危险度治疗甲状腺癌”，让很多患者有效避免“过度医疗”，并且美国部分医院也开始引进日本这种治疗模式。
1、低风险人群：进行叶切除；
2、高风险人群：甲状腺全切，术后辅助治疗；
3、中风险人群：根据可预测的复发、预后、手术并发症，如：回返神经麻痹、甲状旁腺功能低下等的发生频率进行权衡，针对不同患者情况具体决定。
过去十多年来，医学界已经做出大量努力来减少对甲状腺乳头状癌的过度诊断，并尽量避免过度治疗。目前主流的甲状腺结节和甲状腺癌指南已经更新指出，无需对＜1 cm的甲状腺结节进行活检以评估癌症；对于小体积肿瘤，推荐甲状腺半切而非全切手术。
此前在《美国医学会杂志》子刊发表的研究证明，在甲状腺癌中最常见的乳头状甲状腺癌中，主动监测合理有效。
根据中国卫健委《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》建议，需要监测筛查甲状腺癌的高危人群包括：
①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；
②全身放射治疗史；
③有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征 （multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等。
无论如何，过去十年来，在甲状腺癌诊疗手段进步的同时，过度诊断的现象也已经得到了公认。未来我们需要寻找更有效的识别甲状腺癌危险性的方法，但目前持续的监测、分析和探讨，将有助于我们更好地发现、更合理地应对甲状腺癌。更多关于甲状腺癌诊治的内容，可以咨询医学顾问。
参考来源：
[1]Mengmeng Li, et al., (2020). Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30115-7
[2]中国国家卫生健康委员会. 甲状腺癌诊疗规范（2018年版）
[3]中国肿瘤登记中心
[4]人民网
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