抗PLA2R抗体对原发性膜性肾病的预后价值和两种免疫抑制治疗方案的疗效分析

第一部分:血清抗PLA2R抗体对原发性膜性肾病的预后价值研究目的:探讨抗PLA2R抗体对原发性膜性肾病(Primary Membranous Nephropathy,PMN)的预后价值,分析其预测疾病自发缓解或高风险进展趋势的能力,更好地指导治疗方案的选择。研究方法:1.选取2014年3月至2016年5月期间,上海长征医院经过肾活检确诊为PMN的患者,记录患者的临床资料和病理报告,收集这些患者肾活检当日的血清样本,采用欧蒙公司的抗PLA2R抗体ELISA试剂盒对血清样本进行定量检测,滴度水平≥20RU/ml为抗体阳性,观察PMN患者血清抗PLA2R抗体的阳性率,然后将抗体阳性的PMN患者均分为抗体低水平组和抗体高水平组,这样所有的PMN患者分为抗PLA2R抗体阴性组、抗体低水平组和抗体高水平组三组,比较三组患者临床指标的差异。2.通过电子病历系统、电话、微信等多种方式随访PMN患者的血肌酐、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白等指标及其治疗方案、疾病转归、病程特点,随访时间大于12个月,比较三组患者上述资料,分析抗PLA2R抗体水平对PMN疾病转归的预测情况。结果:1.共收录96例PMN患者,其中60例血清抗PLA2R抗体阳性,阳性率62.5%;根据血清抗PLA2R抗体滴度水平分为三组:抗体阴性组36人(<20RU/ml)、抗体低水平组30人(20.2-83.3RU/ml)和抗体高水平组30人(86.6-1048 RU/ml);三组患者的临床基线指标进行单因素方差分析:24小时尿蛋白定量总组间比较P=0.067(P>0.05),无统计学差异,但各组间进一步比较,抗体高水平组24小时尿蛋白定量高于抗体阴性组P=0.033(P<0.05);血清白蛋白总组间比较P=0.009(P<0.05),有统计学差异,血清白蛋白水平抗体阴性组>抗体低水平组>抗体高水平组。其余指标包括性别、年龄、体重、血清肌酐、eGFR、血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂等指标各组间均未表现统计学差异(P>0.05)。2.所有患者随访时间30.8±5.9(14-44)月,其中保守支持治疗方案患者27(28.1%)例,其余69例患者均进行不同方案的免疫抑制治疗;经治疗后完全缓解的患者46(47.9%)例,自发缓解的18(18.8%)例,主要分布在抗PLA2R抗体阴性组,各组间交叉列联表卡方检验有统计学差异(P<0.01);病情进展的16(16.7%)例,主要分布在抗PLA2R抗体高水平组,各组间交叉列联表卡方检验有统计学差异(P<0.01)。3.随访中记录了患者达到完全缓解的时间或病情开始进展的时间,并进行多因素Cox回归分析,抗PLA2R抗体水平是影响患者完全缓解的独立因素(P=0.001),完全缓解的趋势PLA2R抗体阴性组>抗体低水平组>抗体高水平组,HR=4.815(95%CI:2.065-11.226);另外分析显示24小时尿蛋白和年龄也是影响患者完全缓解的独立因素(P<0.05);另一方面,抗PLA2R抗体水平是影响患者病情进展的独立因素(P=0.013),病情进展的趋势抗PLA2R抗体高水平组>抗体低水平组>抗体阴性组,HR=0.146(95%CI:0.032-0.668)。结论:PMN患者初诊时抗PLA2R抗体水平与24小时尿蛋白水平、血清白蛋白水平相关;抗PLA2R抗体水平是影响患者完全缓解和病情进展的独立因素,抗体高水平组完全缓解及自发缓解趋势低于抗体阴性组和低水平组,而病情进展趋势高于另外两组,建议抗体高水平组早期使用免疫抑制治疗。第二部分两种免疫抑制治疗方案的疗效分析研究目的:目前PMN的一线免疫抑制治疗方案主要为激素联合环磷酰胺(CTX)方案和激素联合钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)方案,本研究主要比较激素联合环磷酰胺与激素联合环孢素两种免疫抑制剂治疗方案的疗效差异。研究方法:结合第一部分收集的PMN患者临床资料,通过电子病历系统、电话、微信等多种方式随访患者的治疗方案、疾病转归和病程特点,选取其中进行激素联合环磷酰胺(CTX)或激素联合环孢素(CsA)进行免疫抑制治疗的患者,将其分为CTX组和CsA组,随访中记录入组患者达到完全缓解的时间或病情开始进展的时间,以及治疗中复发或严重不良反应事件等并发症情况,随访时间大于12个月,比较两组的临床完全缓解或病情进展情况,分析两种治疗方案的疗效差异。结果:1.第一部分随访的PMN患者中共有69名进行了免疫抑制治疗,其中采用激素联合CTX免疫抑制治疗患者28例,采用激素联合CsA免疫抑制治疗患者22例,两组患者24小时尿蛋白定量分别为5.33±3.33(g/d)和5.81±3.72(g/d),eGFR分别为96±24(ml/min/1.73m~2)和96±18(ml/min/1.73m~2),通过t检验比较两组上述指标无统计学差异(P>0.05),其余性别、年龄、体重、血肌酐、血清白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯等指标,两组均无统计学差异(P>0.05)。2.CTX组患者中12(42.9%)例经治疗后完全缓解,CsA组患者中11(50%)例经治疗后完全缓解,卡方检验无统计学差异(P>0.05);CTX组患者6(21.4%)例治疗后病情进展,CsA组2(9.1%)例治疗后病情进展,卡方检验无统计学差异(P>0.05)。3.比较两组的并发症情况,CsA组(22.7%)复发率高于CTX组(3.6%)(P=0.036),有统计学差异,而不良反应发生率CTX组(39.3%)则高于CsA组(13.6%)(P=0.045),有统计学差异,其中CTX组的不良反应主要为肝功能受损、感染和骨髓抑制,CsA组的不良反应主要为肾毒性。4.随访中记录了患者达到完全缓解或病情开始进展的时间,并进行多因素Cox回归分析,免疫抑制治疗方案是影响患者完全缓解时间的独立因素P=0.013(P<0.05),CsA组的完全缓解时间早于CTX组,HR=0.276(95%CI:0.1-0.758)。病情进展时间方面两组无统计学差异(P>0.05),另外多因素Cox回归分析表明抗PLA2R抗体水平是病情进展的独立因素(P=0.02)HR=0.053(95%CI:0.004-0.626)。结论:激素联合CTX与激素联合CsA两种免疫抑制剂治疗方案的总缓解率和病情进展率无明显差异,但CsA组治疗的完全缓解时间早于CTX组;并发症方面CsA组复发率高于CTX组,而不良反应发生率CTX组则高于CsA组。