不孕症诊治摘要，张良英云南
不孕症诊治摘要，张良英云南
1.中医病因病机
中医认为正常受孕需要条件。肾气盛，是生殖的根本；精、血、气，是孕育的物质基础；天癸至、冲盛任通，是受孕的关键。女子调经及掌握氤氲之候（排卵期），男子精旺，和合阴阳，则易于受孕。如果出现以下情况，就会导致不孕，具体如下：
（1）肾虚：肾为先天之本，主生殖，肾藏精，精化为气，为肾气。肾气可主宰人体生长发育以及生殖，肾气盛，天癸至，任脉通，太冲盛，方有子。肾虚包含着肾阳虚和肾阴虚两方面。
肾阳虚：肾阳是人体阳气之根本。肾阳虚，则天癸迟至或不至，而导致卵泡不成熟，不排卵，闭经不孕。
肾阴虚：肾阴是人体阴液的源泉，精血同源。肾精不足，血少，血海空虚，缺少受孕的物质基础；另外阴虚可生内热，热扰冲任，难以怀孕。
（2）肝郁气滞：肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。如七情所伤，肝气郁结，气机不利，气血不和，冲任不能相资，则导致不孕。古人曰：“子不可强求也，求子心愈切而得子愈难。”
（3）脾失运化，痰湿内阻：脾胃为后天之本、气血生化之源，劳倦思虑过度而伤脾。脾虚则运化失常，水湿内停聚而生疾。痰湿壅盛冲任，出现月经量少、后期或导致闭经、不孕等（如多囊卵巢综合征）。
（4）血瘀结积：经期产后，余血未净，或房事不禁，或感受寒邪，寒与血互结，瘀阻冲任胞宫胞脉而不孕。
（5）湿热侵袭下焦：湿为阴邪，湿邪性趋下，易袭阴位，病情缠绵。湿留体内日久，根据机体抗病能力不同可发生寒化或热化，可导致急慢性炎症，如附件炎、盆腔炎等，导致输卵管阻塞而不孕。
2.西医病因病机
西医认为导致女性不孕的因素有排卵障碍、生殖器官病变及免疫因素等。
（1）排卵障碍性不孕：是引起不孕症的主要原因之一，占不孕患者的25%～30%。排卵障碍分为无排卵和黄体功能不健两方面，其病机是下丘脑–垂体–卵巢性腺轴功能失调，或任何一环节功能失调和器质性病变，均可影响排卵。
①下丘脑功能障碍：因精神紧张或创伤、药物抑制综合征等，影响促性腺激素释放激素（CnRH）分泌，使卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）及雌激素（E2）均下降。
②垂体功能障碍：常见于垂体肿瘤及席汉氏综合征，二者均可导致促性腺激素合成和分泌能力下降，导致排卵障碍。
③卵巢功能障碍：常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢子宫内膜异位症等。以上因素均可引起卵泡发育不良，或黄体功能不全，而导致排卵障碍。
④甲状腺或肾上腺功能亢进和低下、重症糖尿病等，亦可引起排卵障碍而导致不孕。
（2）输卵管性不孕：输卵管在女性生殖活动中，是运送精子、卵子以及进行胚胎早期发育的场所。输卵管阻塞或通而不畅，约占女性不孕病因的1/2。有输卵管炎、输卵管结核、无菌性炎症（子宫内膜异位症）、宫外孕保守治疗后，均可引起输卵管狭窄、粘连、不通、闭锁而导致不孕。
（3）子宫性不孕：子宫发育不良、子宫内膜结核及息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜反应不良等，均可影响受精卵着床。
（4）宫颈因素：宫颈黏液质和量异常、宫颈炎症、宫颈黏液内有抗体等，均可影响精子活动能量。
（5）免疫性不孕：是指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但生育免疫证据存在。其中最多的为抗精子抗体（AsAb）、抗透明带抗体（ZBAB）、抗子宫内膜抗体（EmAb）、以及抗绒促性腺抗体（HCG）。
四、不孕症分类
目前尚未统一，有如下分法：
1.按病史分类
原发性与继发性不孕。
2.按病因分类
内分泌疾病，如高泌乳素血症；生殖器器质性及功能性疾病，如子宫肌瘤、卵巢早衰性不孕。
3.按治疗后妊娠可能性分
绝对性不孕：指无法治疗和矫正的先天性疾病，如无子宫。
相对性不孕：指生育能力低下，经治疗后还可受孕。
4.新分类法新分类法是以干扰正常受孕机制的不同而进行分类：
（1）受孕第一阶段：卵子生成、成熟或排卵障碍；
（2）受孕第二阶段：受精卵的分裂着床障碍。
5.世界卫生组织分类法
按发病过程或病史，分为原发性和继发性不孕；再按病因诊断进行分类。
五、女性不孕常规检查
1.询问病史 询问与不孕有关的病史。
2.全身体格检查。
3.女性不孕相关检查
（1）卵巢功能检查：B超监测卵泡发育与排卵，基础体温（基础体温监测），宫颈黏液检查，子宫内膜诊刮术，女性性激素测定（性六项）。
（2）输卵管畅通试验：输卵管通液，输卵管碘油造影，B超下晶氧。
（3）宫腔镜检查。
（4）腹腔镜检查。
（5）性交试验。
六、不孕症治疗
不孕症病机复杂，治疗比较困难、疗程长，故广大中西医师均在不断深入研究发病原因，积极寻找和探索有效的治疗方法。中医妇科对不孕症的诊治也在不断探索、总结、完善中，现介绍如下几种治疗方法：
1.中医辨证论治法（分型论治）
历代医家根据中医理论及临床表现，结合四诊（望、闻、问、切），多将不孕症分为各证型论治，如：
（1）肾虚型：肾阳虚，以温肾壮阳暖宫，方选右归丸。肾阴虚，以滋肾养阴益血，方选左归饮。
（2）血虚气弱型：补益气血，佐以温肾，方选毓麟珠。
（3）气滞血瘀型：行气活血，化瘀调经，方选少腹逐瘀汤。
（4）肝郁气滞型：疏肝解郁、行气活血，方选开郁种玉汤。
（5）痰湿内阻型：燥湿化痰，方选苍附导痰丸。
2.辨病和辨证相结合治法（病证合治）
是目前最常见的方法，先由西医诊断，再由中医分型论治。如俞瑾教授将高泌乳素血症分为4型：肝郁气滞型，治以疏肝理气、活血调经；肝火炽热型，治以疏肝泻热、活血调冲；肾虚肝旺型，治以滋水涵木、调养冲任；气血两虚型，治以大温气血、温养冲任。
3.中医辨证与西医病因病理机制研究相结合治法
如：如排卵障碍性不孕，中医责之肾，治以补肾益精；输卵管阻塞不孕，多责之血瘀胞络，治以活血化瘀通络。对多囊卵巢综合征所致不孕，多责之脾虚痰湿阻滞，治以健脾祛湿化痰。
4.中药顺应月经周期治法（调周法）
调周法，是顺应妇女月经周期的演化规律，结合时相节律，进行周期节律诱导排卵的方法。月经周期与阴阳消长、转化运动有关。故将月经分为四期，有针对性地用药：行经期补肾行气、活血通经；经后期，补肾滋阴养血；经间期，补肾养血助阳；经前期，补肾养血温阳。
5.中西医结合治法
根据排卵的生理机制，根据病因，用中医辨证论治辅以西药联合治疗。
对排卵障碍性不孕：
（1）中药促卵泡汤与氯米酚联用：月经周期第5天，服促卵泡汤4剂，第7天加氯米酚50mg，每日一次，共5天。
（2）促排卵汤及促黄体汤与绒促素（HCG）联用：月经周期第12天，服促排卵汤3剂；月经周期第17天，服促黄体汤5剂，在月经周期第14天肌注HCG1000u。
6.个人经验
常用助孕Ⅰ号、助孕Ⅱ号、补肾固本汤三个基本方，结合病因随证加减。
（1）助孕I号
适应证：排卵障碍性不孕，如卵巢发育不良或早衰引起的不排卵等。
临床表现：久婚不孕，初潮迟，经量少，或后期肢冷等。治以温肾扶阳益冲任。
方药：补骨脂、菟丝子、杜仲、覆盆子、川断、当归、川芎、熟地黄等。肾阳虚加仙茅、仙灵脾、巴戟、肉苁蓉；肾阴虚加女贞子、枸杞、金樱子、旱莲草、紫河车。
（2）助孕II号
适应证：输卵管阻塞性不孕。
临床表现：婚后或流产后不孕，有盆腔炎、附件炎史。输卵管检查示一侧或双侧不通，或通而不畅。治以活血舒筋通络。
方药：当归、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳、甲珠等。
（3）补肾固本汤
适应证：免疫性不孕，尤其对于抗精子抗体阳性者。治以补肾固本，扶正祛邪，增强免疫力。
方药：黄芪、党参、菟丝子、女贞子、熟地黄、当归、白芍、何首、黄精等。
——本篇摘自：云南省中西医结合、中医药学会妇产科专委会学术会议暨中西医结合诊治不孕症新进展研讨班讲义及论文汇编，2010，10：29-33.