因为一张“典型”心电图，差点误诊！| 深度解析
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昨日，我们推送了一则病例——看到文氏现象以为万事大吉？小心误诊！丨答题有奖，你是否已经找到答案了呢？
病例解析
其实在临床中，进行电生理检查的阻力还是有的。对胸闷、胸痛的患者，完善冠脉造影以评估有无冠心病，基本能被接受。但对于怀疑心脏传导系统病变的患者，进行电生理检查确诊或排除诊断，这一观念似乎并不被大家接受。通过这个病例，希望大家能够改变这一方面的执念。
由于患者在平板运动试验时出现了2：1房室阻滞（图1），并且伴有胸闷、乏力等和临床高度相似的症状。如此强烈的提示，让我们不得不做电生理检查，来评估有无房室阻滞和房室阻滞的部位，以决定进一步的治疗。
图1 患者在运动试验过程中出现了2：1房室阻滞
结果在准备进行电生理检查之前，心电图提示为二度I型房室阻滞（图2），又让我们打起了退堂鼓。二度I型房室阻滞，典型的文氏现象，不是提示阻滞部位在房室结吗？不证明是良性病变吗？不是无需特殊处理吗？不是随访观察就行了吗？那还做什么电生理检查呀。
其实这种犹豫大可不必，患者运动后的房室阻滞，提示阻滞部位在希氏束，容易进展为三度；但的确记录到了二度I型房室阻滞的心电图，提示阻滞部位在房室结。这种前后矛盾的存在，本身也督促着我们进行电生理检查，来仔细判断房室阻滞的部位，看来这电生理检查，是非做不可了。
图2 准备进行电生理检查前的心电图，显示为二度I型房室阻滞，存在PR间期逐渐延长，而后P波不能下传的文氏现象。
对于阻滞部位的判断，运动后的2：1支持希氏束，文氏现象支持房室结。这是因为希氏束的传导呈现为全或无的特点，要么传，要么不传，不存在传导和不传到之间的中间态。
而房室结则不同，房室结有很长的相对不应期，可以表现为传导时间的逐渐延长，而且具有很长的伸缩性。对照着我们的患者来看，固然存在所谓的文氏现象，但患者的文氏现象和普通的文氏现象并不一样。患者的文氏现象表现为3：2的房室传导，PR间期延长量只有30 ms左右，之后就出现了P波不能下传，这个延长量有点太小了，和房室结传导良好的伸缩性不匹配。
果然，当我们把电极导管放在了希氏束附近，上面清晰显示出了心房、希氏束和心室的电位，房室阻滞部位的问题变得一目了然。
我们发现，在所谓的文氏现象过程中，希氏束电位H波发生了分裂，出现了两个希氏束电位H1和H2，H1、H2重叠在一起，而后延长，最后H2和心室波脱落（图3），这提示阻滞部位在希氏束，而不是房室结。
PR间期逐渐延长，是由于H1、H2分裂造成的假文氏现象。希氏束不是一定不能出现文氏现象，只是文氏时PR间期的延长量很小；而文氏现象也不是房室结所特有，更不能作为无需干预和处理的免死金牌。
图3 电生理检查时发现，所谓的文氏现象，是患者的希氏束电位发生了分裂，
由一个H波变成了H1和H2，H1、H2之间的36 ms间距，和PR间期的延长量刚好对应。
P波不能下传时，有H1而无心室波，提示阻滞部位在希氏束。
我们知道，房室阻滞发生后，其逸搏位点只能位于阻滞部位以下，因而阻滞的部位越低，危险性越大，阻滞在房室结，还能靠希氏束逸搏；阻滞在希氏束，就只能靠心室逸搏了。心室的逸搏缓慢而不可靠，说要命就要命。
患者当前表现为乏力和胸闷，谁知道在未来的哪一天，就突然三度房室阻滞了呢。因而我们为患者植入了双腔起搏器，一方面缓解其乏力和胸闷的症状，另一方面防止病情突然进展为三度房室阻滞继而导致猝死。
总结来看，运动后出现的2：1，常为希氏束以下部位的房室阻滞，存在文氏现象但PR间期延长量很小时，阻滞部位也不一定在房室结。存在疑问时，该做电生理检查还是要做，不要拿着一个“假文氏”，当做免死金牌！
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参考文献：
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3. Raghav Bansal, Chetan Rathi, DNB Yash Lokhandwala. Where Is the Level of Atrioventricular Block? Circulation. 2020;142:1684–1686.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：何金山 李学斌
责任编辑：赵星美
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