伤寒六经求真(十六)

第四编  第三章 少阳三焦气机失调病势
第三章 少阳三焦气机失调病势
1.“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中疼，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
此条是伤寒少阳病理阶段的概括。在少阳病的过程中俱不出本条所示证状。往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕四证为少阳病的主证，乃所谓但见一证便是的证状。或然证七个，乃或有或无之证。主证是少阳病的必然证，不是此证便不是少阳病理过程。文中所举四个必然证，在少阳过程中，或有一证二证无论是四证中任何一证，都以小柴胡汤主治。少阳各证，无论在头目在口咽在胸胁在全身之寒热，在烦呕不欲食等，俱是三焦气机病位的失调趋势，所以但见一证便是少阳病，俱用和法，俱用小柴胡汤治疗。这是三焦气机病位的功能特性所决定的。
本条赅括少阳病理过程的证状、立法、方药。
“小柴胡汤方：
柴胡112克 黄芩42克 人参42克 半夏100毫升
甘草42克 生姜42克 大枣12枚（擘）
上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏、人参合前成64克，栝蒌根56克；若腹中疼者，去黄芩加芍药42克；若胁下痞硬者，去大枣加牡蛎56克；若心下悸小便不利者，去黄芩加茯苓56克；若不渴外有微热者，去人参加桂枝42克；温覆取微汗愈；若咳者，去人参大枣生姜，加五味子100毫升、干姜28克。”
按：小柴胡汤为和解三焦气机的方剂。本方以柴胡为主药，其他药皆辅药。柴胡苦平无毒，《本草经》说：“柴胡主心腹肠胃中结气，寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。”《本草别录》说：“主胸中邪逆，五脏间游气。”李时珍说：“柴胡治阳气下陷，平肝胆三焦包络相火及头疼、眩目、目昏、五疳羸热。”《本草经》所说的心腹肠胃中结气应包括胸腹腔及整个消化系统。结为结滞，气为功能，所谓结气即功能性障碍。如肝气郁结则胸满胁疼，脾气郁结则心腹痞满，胃气郁结则呕恶不欲食等等，这无不是三焦气机失常。所谓五脏间游气，虽不能明确指出是何证状，但不外乎为脏腑功能性病证。因柴胡本身并不含营养成分，《内经》说：“少阳为游部，其气游行三焦。”脏器间游走性的病理感觉当是三焦气机为病。甄权说：“柴胡主劳乏羸瘦，宣畅气血。”《内经》说：“肝为罢极之本”。现代医学证明：肝功能障碍则营养物质代谢失调即出现劳乏易疲”。羸瘦的主要原因即是营养代谢障碍。李时珍说：“柴胡治阳气下陷，五疳。”阳气下陷即指胃下垂、肝下垂、子宫下垂及脱肛等等。五疳指小儿消耗证。凡疳病都与营养代谢障碍有关，凡下垂都属于植物性神经系统的调节失常。从柴胡功效看，其调节三焦气机的功能是可以肯定的。
伤寒少阳病为三焦气机失调：以和解为定法，以小柴胡汤为定方，以柴胡为主体。在小柴胡汤方后加减法中，除主药柴胡以外，其他药物皆可去取，从而可知柴胡为调和三焦气机的药物，其他皆为辅药。如对或然证的处理：胸中烦为胸中有热，加栝蒌实以清胸膈热而润燥，因不呕而去半夏，有热而去人参；若渴加人参栝蒌根以生津止渴，因半夏燥而去之；若腹中疼则去黄芩苦寒而加缓急止疼之芍药；若胁下硬满则加牡蛎化痰软坚，去助满之大枣；若心下悸小便不利，因无热去黄芩，因停水而加茯苓利小便以消蓄水；若不渴外有微热者，渴而发热为里热，今不渴外有微热为表热，故加桂枝取汗以解表，有热故去人参；若咳者，是水寒射肺，故以干姜五味子敛肺以散水气，去生津之人参，走表之姜枣。从小柴胡汤证的加减法中可以看到仲景治病的原则性和灵活性，小柴胡汤加减法实为一个极好的机圆法活的临床范例。
2.“呕而发热者，小柴胡汤主之。”
“呕而发热”即心烦喜呕。心烦即心烦发热，如“胸中烦”、“烦疼”等皆有发热。伤寒有柴胡证但见一证便是，不必悉具。呕而发热为三焦气机失调，以小柴胡汤主治。
3.“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤；此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬疼者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
此条说三层意思：一、呕而发热为柴胡汤证，如误下后柴胡证仍在者，复与柴胡汤，可作战汗而解；二、若下后心下满疼者为结胸证，以大陷胸汤主治；三、下后但满而不疼者为心下痞，以半夏泻心汤主治。呕而发热易被认为可下证，所以仲景特出此条指示说明下后的处理方法。呕而发热之柴胡证，与小结胸、大结胸、心下痞四证最须鉴别：呕而心烦发热，腹部平软无异常表现的为柴胡证；心下满按之疼者为小结胸；自心下至少腹硬满而疼不可近者为大结胸；心下满而按之软，以指弹之有气体声为心下痞。然而柴胡证、大小结胸证、心下痞俱可呕而发热，若但据呕而发热则上述诸证即不可分别，必须看证候的全面表现，而后才可以认识病位病性病势，立法用药才不致有误。
4.“伤寒，阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急疼，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”
此条凭脉断证不是仲景的理法。“法当”二字亦是衍文。成无己本中“腹疼”下有“者”字，与“法当”二字文辞不谐。此条似是：“伤寒脉弦细，腹中急疼者，先与小柴胡汤；不差者，小建中汤主之。”
阳脉指寸脉，阴脉指尺脉，桡骨动脉尺寸同一血管，岂能前一寸涩，而后一寸弦？这在临床上不曾见过。仲景无此脉法，亦无此脉理。腹中急疼而用小柴胡汤唯一可据的是脉弦细，如无脉弦细的腹中急疼则毫无用小柴胡汤的根据。据脉弦细而调和三焦气机，若仍不差再以小建中汤通阳缓急止疼。因服过小柴胡汤，三焦气机已通，小建中汤则可奏效。如先与小建中汤却殊无根据，仲景从无盲目治法。柯琴对本条解为一证两方，与麻黄汤发汗病解半日许复烦而更用桂枝再汗同法。这在病理上颇不然，太阳无汗用麻黄汤发汗，汗出病未解复发热，不可再用麻黄汤重发汗亡津液，这将导致病情逆转；又因曾发汗，汗腺已开张，不须再用麻黄汤，只以桂枝汤解肌即病解。这是太阳病理特性所决定的，并非一证两方，乃因势利导祛邪法的妙用。若脉弦细腹中急疼本无用小建中汤的根据，只有用小柴胡治后不差，才有用小建中汤通阳缓急的根据。在《伤寒论》中，先与小柴胡汤不愈而再用他药的病例有：“……可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”“得屎”二字有用通便药之意。又如“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”
“小建中汤方：
桂枝42克 芍药84克 甘草28克
生姜42克 大枣12枚 胶饴200毫升
上六味，以水1400毫升，煮取600毫升，去滓，内饴，更上微火消解，温服200毫升，日三服。”
此方在千金方中名芍药汤，治产后少腹疼。桂枝汤增芍药加胶饴即此方。胶饴即麦芽糖，亦称糖稀。胶饴含大量麦芽糖，微温味甘，缓中、补虚、润肺、治中虚腹疼。小建中汤乃通阳补虚缓中止疼之剂。
5.“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
此条是伤寒太阳病汗下后转化少阳病理过程。胸胁满微结、往来寒热、心烦为少阳证，为小柴胡汤主治，因渴而加栝蒌根，因胁满微结加牡蛎，因渴而小便不利加干姜散水气，因身有热而去人参，因头汗出加桂枝。此为柴胡桂枝干姜汤，乃小柴胡汤方加减法。
“柴胡桂枝干姜汤方：
柴胡112克 桂枝42克 干姜28克 黄芩42克
牡蛎28克 栝蒌根56克 甘草28克
上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎，取600毫升，温服200毫升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。”
6.“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者——此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证。悉入在里也，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头有汗出，故知非少阴也——可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”
此条文中“此为阳微结”以下七八十字是后人注语，不是仲景原文。“脉细者”应接“可与小柴胡汤”句读。
汗出恶寒为太阳表证，心下满不欲食脉细为少阳证，大便硬为里证。本条证候为少阳有表复有里之证，所以仲景说“可与小柴胡汤”而不说“以小柴胡汤主之”。“此阳微结……故知非少阴也”一段文字是后人注语，是议论、解释本条证候的文字。从“阴不得有汗”一句看出不是仲景文字。少阴篇中麻黄附子细辛汤证乃是少阴病的汗法，又“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳者，此属少阴。”又“少阴病，下利脉微，呕而汗出。”又“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者。”又“少阴病，脉微沉细，但欲卧，汗不出烦。”等等都是少阴有汗的例。何以说“阴不得有汗”呢？参看少阴病概说一章。
7.“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下下，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其疼必下，邪高疼下，故使呕也，小柴胡汤主之。”
此条是后人解往来寒热与呕不欲食之病理的文字，然而其理皆难以理解。
8.“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泻利下重者，四逆散主之。”
此条文首“少阴病”三字应是少阳病，“阴”字必是阳字之误，或是因有四逆一证而误认为少阴病，改阳字为阴字而入少阴篇，这也如瓜蒂散证因有手足寒而入少阴篇一样。其发生这种错误的原因主要是只注意证状的外部联系而不注意或不懂病理的缘故，而事物的内在联系才是反映本质的东西。以四逆一证来说，四逆只是现象。有脉微细四逆它反映了功能衰弱、代谢减低的阴性病本质；有伤寒脉滑而厥逆，它反映了阳性病的本质。本条如果是少阴病脉沉微细四逆，必须以附子、干姜回阳，决非四逆散所能治。假如本条四逆证为热厥，而热厥又不能为少阴病。
历代注家对本条议论较多，如柯琴认为本条四逆以下有缺文，因而补入“泄利下重”一句。然而四逆加泄利下重亦不能表明为少阴病。医宗金鉴说：“少阴厥逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不能宣达而令四肢逆冷者。”阳为阴郁而四肢逆冷者毕竟还是阴盛阳虚，决不可舍附子、干姜而用柴胡、枳实、芍药寒凉之品。程应旄说：“初得之四逆，固非热证，亦非深寒。”汪琥说：“四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。”程、汪二氏之说，既不敢定四逆散证为少阴病，又不敢承认四逆散为少阳病，只吞吐其辞，曲为辩解。这反映了他们对六经病理缺乏一个明确的概念，因而没有一个区分的标准。但他们都一致认为此证与少阴四逆有所不同，所以作出各种臆说。
少阳病为三焦气机失调。三焦气机与植物性神经在功能上有相当范围的一致性。在少阳病理过程中，由于横纹肌小血管收缩而脉象弦细，如果在脉细的状况下出现腹疼或泄利，气血为适应抗病而内趋腹腔，一时远心端供血减少，因而出现四逆，这是很自然的，也是临床中常见的。少阳病四逆与少阴病四逆是有本质上的区别的。作者在临床中常见少阳病四逆腹疼，脉弦细，疼发时手足逆冷，疼剧时冷汗肢厥，疼定时手足复温。用四逆散制汤服，药量如柴胡汤，效如影响。
“四逆散方：
柴胡 枳实（破，水渍，灸干） 芍药 甘草
上四味各10分，捣筛，白饮和服1克，日三服。咳者加五味子、干姜各5分，并主下利；悸者加桂枝5分；小便不利加茯苓5分；腹中疼者加附子1枚炮令拆；泄利下重者先以水1000毫升，煮薤白600毫升，去滓，以散3克内汤中，煮取300毫升，分温再服。”
此方是少阳病的另一重要方剂。后世许多舒肝理气的方剂多从此方派生而来的，如局方逍遥散即其一。不过四逆散方服量太小，不能取效。按大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等每服柴胡量约34克，而四逆散每服柴胡量为1/4克，相关约130倍，与柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等柴胡服量相关约75倍，因此可以断定四逆散用量是错误的。以个人经验说：少阳病脉弦细腹疼四逆证，四逆散作汤服，柴胡用量每服20克，其他药相应增加用量，每有良好效果。
方后加减大体与小柴胡汤方后加减法相同，可能是后人补入。其理由有二：一是用量不合理；二是散剂加减不便；一般地说，汤剂皆临时配伍，加减药物自如；丸散膏丹的药物组成是比较固定的，随证加减甚为不便。虽亦有用药引的例，但汉代不知有否，况四逆散已指明用白饮和服，显然方后加减药物并非药引之类。同时加减药物的用量皆用份数，足以证明不是药引了。唯用附子1 枚，薤白用3升，这与四逆散之3克不相和，用量大小悬殊之大也是个明显的错误，，根据以上理由，四逆散方后加减法不是出自一人之手，俱非仲景文字，四逆散是个极效的方剂，不过应适当增加其服用量。
9.“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利；此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也；潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”
本条是少阳与阳明合并过程。胸胁满而呕是少阳证，日晡潮热是阳明证。这种合并病应先少阳次阳明，先以小柴胡汤和解少阳，再治阳明里热。若误以为可下，而且以丸药下之，丸药性缓，只能利人而不能通下其燥屎，所以造成这样的结果。服药后当日不能得利，日后得利而燥屎亦不得下，所以说非其正确的治法。潮热为里实，虽然实因有少阳证所以应先服小柴胡汤以解少阳，待上焦得通津液得下，胃气因和，可望得屎而解。若潮热不解，后以柴胡加芒硝汤和解少阳兼下其燥屎。
有的注家认为本条是以小柴胡汤和解少阳，再以柴胡加芒硝汤下阳明里实，是分两步治法，其实不然。小柴胡汤本有通气机和胃气的作用，如“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。”正与本条潮热微利大体相同。因虽潮热里实，但有微利，若屎不至燥，服小柴胡汤上焦得通、津液得下则胃气因和可得大便而病解。如服小柴汤潮热不解，是屎燥津少，则以芒硝软坚润燥。这不是分步治疗，而是仲景辩证用药的精细、严谨之处。柴胡加芒硝汤方见合并病篇第15条。
10.“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
本条是伤寒坏病。造成此种结果的原因应是以火劫迫汗，不是误下。伤寒误下的结果有结胸、痞硬、清谷不止、协热而利等。烦惊谵语乃火劫造成的坏病。火劫指烧针、火熏、火熨、火灸等法迫使发汗，一是造成津液的大量丧亡而导致的里实谵语；二是高热灼伤神经，使之处于过度兴奋状态，造成烦惊。例如：“伤寒脉浮，医以火劫迫汗亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤主之。”又如：“火逆、下之，因烧针烦躁者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”从火劫致烦惊，加龙骨牡蛎治之条文看，本条证当是火劫不是误下。文中虽无火迫字样，或为缺文。
本条谵语小便不利是因津液伤亡胃肠干燥结为硬屎而致。经络伤于火而津液亡于汗，筋肉神经失于濡养而一身尽重不可转侧。烦惊为火热对神经的强烈刺激而致过度兴奋。柴胡以解少阳，加龙骨牡蛎以镇静安神。
“柴胡加龙骨牡蛎汤方：
柴胡56克 半夏20毫升 人参21克 茯苓21克
铅丹21克 桂枝21克 大黄28克 生姜21克
大枣6枚 龙骨21克 牡蛎21克
上十一味，以水1600毫升，煮取800毫升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服200毫升。
11.“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
本条太阳病过经十余日是指伤寒初得病在太阳经，十余日以来，曾二三次误下，后四五日柴胡证仍在的，先与小柴胡汤。后四五日在十余日内的后四五日，而误下是在五六日间。柴胡证仍在是指一系列少阳证中任何一证或数证。与小柴胡汤后呕不止，可见小柴胡汤之前即有呕而发热。心下急郁郁微烦即心下急满，发热心烦，不欲饮食之表现或在服小柴胡汤前即有，而服小柴胡汤之后未解，再与大柴胡汤下之则愈。呕不止微烦为少阳证，心下痞满急迫为里热，这种少阳与里热合邪时，常与小柴胡汤可解；若小柴胡汤不能解，与大柴胡汤下之则愈。为什么要先与小柴胡汤，必待不解而后才用大柴胡汤呢？这是因为少阳禁下，仲景在少阳禁下，仲景慎下少阳，所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少阳病中多用此法，如本条及柴胡加芒硝汤条等，这并非仲景辩证不准，正是其辩证用药的精确之处。
12.“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热，此水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。”
此条“伤寒十余日，热结在里。”是指心下急、腹满、不大便、发热、汗出等证。若复往来寒热是少阳兼热结在里，热结在里可下，但少阳禁下，须先以大柴胡汤和解少阳兼下里热。若但结胸身无大热，但头汗出的以大陷胸汤主之。
结胸与热结在里最须区别。二证皆有心腹满不大便发热汗出不解，而大结胸证无大热但头汗出，以身无大热但头汗出以区别于热结在里，也区别于少阳兼有热结在里证。因结胸证为饮热结在胸胁，与里热不同，参看太阳病篇太阳病的继发性杂病一章结胸一节。
13.“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
本条呕而发热为少阳证，发热汗出不解心下痞硬而下利为里热证，以大柴胡汤和解少阳兼下里热。
此条证候与生姜泻心汤证、桂枝人参汤证相鉴别。生姜泻心汤继发于太阳表解之后虽有心下痞硬、下利，但干呕食臭与本条发热而呕不同；桂枝人参汤亦是心下痞硬、下利，但它发生于太阳误下之后，外有发热恶寒之表证与本条不同；本条发热而呕无疑是少阳证，而下利痞硬与不大便烦满虽表现不同，但同是胃肠的阳性病理过程，病机为胃肠热结，所以同以大柴胡汤主之。
金鉴对本条证下利而用大黄、枳实的治法不能理解，故改“下利”为“不利”。按仲景文例，凡说“不利”皆指小便，而且必说，小便不利，从无单用“不利”二字指小便或大便的例。金鉴这种改法是不合仲景文例的。山田正珍也不解下利用大黄之理，于下利上添不字，改为“不下利”。然而“不下利”三字是不能理解为不大便的，充其量也不过是清便自可之义，也不足作为用大黄的依据，同时仲景也没有这样的文法。山田氏这一改法也是不正确的。总之，不大便，大便硬而用大黄易为人所理解，今下利而用大黄，便因不解其病理而生出种种臆说。除金鉴与山田氏之外，众多医学家对大柴胡汤中有无大黄一案，至今尚是众说纷纭，莫衷一是。
“大柴胡汤方：
柴胡112克 黄芩42克 芍药42克 半夏99毫升
生姜70克 枳实4枚 大枣12枚（擘）
上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，温服200毫升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。大黄二两约28克。”
按：大柴胡汤方后“一方加大黄二两”等十七字，当是后人的注语误入正文的。在《金匮·腹满宿食病篇》有大柴胡汤方，方中有大黄二两。那么大柴胡汤究竟有没有大黄呢？历代注家看法颇为不同，现综合各家见解，略加探讨如下：
（1）认为大柴胡汤必须有大黄。如许叔微说：“大柴胡汤一方有大黄，一方无大黄；此方用大黄者，以大黄有涤荡蕴热之功，为伤寒中要药。”
（2）认为大柴胡汤无大黄。如柯琴说：“大柴胡汤是半表半里气分之下药，并不言大便。其心下急与心下痞硬是胃口病，而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通……不可以“下之”二字妄加大黄。”徐灵胎说：“要知条文中并无大便硬，更有下利证，则不得妄加大黄以伤胃气也。”
（3）认为大柴胡汤有大黄无枳实。如张锡纯说：“此方无大黄者非原方，即加大黄疑非原方。为其病屡下之余，虽柴胡证仍在，气分必有损伤。况又减人参，复大黄枳实并用，既破其血又破其气……至枳实能损人胸中至高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实。以后凡我同仁有用此方者，当加大黄去枳实为定方矣。”
（4）认为大柴胡汤中大黄为可有可无的化裁活用法。持这一见解的是林柏良先生。林氏在《小柴胡汤证的研究》一书中说：“'一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤’的注语，前七字'一方加大黄二两’是仲景原方。'若不加恐不为大柴胡汤’十字是后人对前七字的注语。前七字是仲景很重要的指示。”林氏又说：“大柴胡证原是小柴胡证的本态向内实发展，随着内实的轻重，自应有可用或不用大黄的分别，仲景用药不用苟，所以就作出那样的指示。再看伤寒论本方煎法中只写'右七味’并注明'一方加大黄二两’。再查对金匮原方，果然加入大黄二两，并在煎法中写明'右八味’。可见大黄的或有或无，正是仲景指示化裁活用的意思。”林氏又举例说：“柴胡证，兼有心下急，郁郁微烦等，这种证为内实不很甚，加用枳实、芍药以舒急，大致也类似，例如，'伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。’'伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。’细看这些证状，往来寒热原属小柴胡汤证，虽说热结在里，但是加大黄与否，还要由里实的程度来决定。至于心中痞硬既要加枳芍以协姜夏，一般已能解决。如汗出很多，脉实证急，则加大黄，泻下存阴，极为必要。故仲景对大柴胡只作七味，而注明一方加大黄二两，目的在于说明大黄不是非用不可的，而是一种酌情的加减法。”
上述四种说法各自言之成理，谁是谁非姑且不论。大柴胡汤方有无大黄，必须根据文中实在的证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无，不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄，其观点是明朗的，论据是切实的，这也是历代主张无大黄的共同根据。
那么大柴胡汤中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢？不可以，下利一证，有阳性病理过程中的下利，有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利，如太阴脉弱手足寒下利清谷，以及桂枝人参汤证中的下利，当然是不可用大黄的。假如阳性过程中的下利，例如：“自利清水，色纯青，心下必疼，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。”这不仅是用大黄，而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证，它只是一个证候的特殊病理反映出来的一个片面的现象。如果孤立地看一个证，是难以认识一个证的病理的，病理包括病因病位病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢？伤寒六经辩证是对证候辨识，从辩证中认识病因病位病性病势，据此而立法用药，不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义，方可语言六经辩证论治。
大柴胡汤中有没有大黄呢？这要先看大柴胡证应不应该有大黄，再说大柴胡汤有没有大黄。按：大柴胡汤证三条。一条“热结在里复往来寒热”，一条“……呕不止，心下急，郁郁微烦者”，当然这是须要大黄的证候，医家都无异辞。可见仲景说“下之则愈”是真切的。当然，这下之则愈四字，包含证候为可下的病机，方剂有下的作用。然而大柴胡汤中若无大黄，如何能有下的作用呢？证候的热结在里又如何能在“下之”之中得愈呢？看来这两条，证状表现虽不同，但有里热结实的同一病机。大柴胡汤中必须有大黄二两。另一条：“发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者。”要不要大黄呢？此条中呕而发热为少阳证不必说，但发热汗出心下痞硬而下利，显然是胃肠的阳性病理过程。发热汗出不解是里热，痞为热痞，硬为热深痞甚而致硬，利为热利，亦是肠对病理物的抗御反应，虽下利亦不能排除其热结。“阳明病发热汗多者，宜大承气汤。”“心下痞按之濡其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”这两条说明了发热汗多的热结在里与发热心下痞硬是须用大黄清热破结的。而大柴胡汤证的发热汗出不解心下痞硬当然了也是非用大黄不可的，里热不因下利而除，痞结不因下利而消，所以大黄必不能因下利而不用。仲景用大黄，不据大便之利否，而在热结的可下之病理趋势。《伤寒杂病论》中里热下利而用大黄的案例不只一端。
大柴胡汤证三条都是少阳气机失调并发热结在里之证，大柴胡汤证用大黄在所必用。方中脱漏大黄必是佚文，《金匮》原方所载大黄二两可证。《伤寒论》中大柴胡汤方后的“一方加大黄二两或不加恐不为大柴胡汤”十七字是后人注语，决非仲景文字。《伤寒论》中这类注语不只一条，而语气、文辞很像出于一人之手。如小青龙汤方后有：“且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”又半夏散方后有：“半夏有毒，不当散服。”又通脉四逆汤方后注：“病皆与方相应者，乃服之。”等皆后世读者注于方后之言语，而且此人是很有见识的。大柴胡汤方后之十七字注语，句读与语意连贯完整，与证候的病理相合，与仲景“下之则愈”之辞意相应，与《金匮》本方相对照，因此而注曰：“一方加大黄二两若不加恐不为大柴胡汤”。这是清清楚楚的东西，不可用想象或臆测或伸缩病情来为之作解。
再按：大柴胡汤方大黄二两，约二十八克，每服大黄用量不过五至六克为大承气汤大黄每服量的约五分之一，为大黄黄连泻心汤大黄每服量的二分之一，这个大黄的服量是不会产生显著的泄下作用的，只能是清热消痞调和胃气的作用。至于因下利或因误下即疑虑大黄的医家，只是因为强调了片面的一证而忽略视了全面的证候，注意现象而忽略了本质的缘故。