第53讲 第十二篇：四饮证治（３）

黑板
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
（一）狭义痰饮证治
（二）悬饮证治──十枣汤（21、22）
（三）溢饮证治──大、小青龙汤（23）
溢：器满、盈
（四）支饮证治──小青龙汤（35）
胸肺
葶苈大枣泻肺汤（27）
兼腹满──厚朴大黄汤证（26）
支饮重证（24）┬木防已汤（虚者）
└木防己去石膏加茯苓芒硝汤（实者）
结实
实证（32、33）十枣汤
《外台》茯苓饮
好，我们上课，“病溢饮者”，顾名思义也看出来了，在四饮当中，溢饮发病为急，所以，在用大、小青龙汤的时候，也是用汗法，这也是急则治标的办法，特别刚才我提到了，大青龙汤在临床上，用来治疗外寒里热，也是选新病，化热也是将要入里，没有化热或者是化热初期，表闭而热郁，用大青龙汤，所以，可想而知，大青龙汤用于治疗溢饮，急则治标，赶紧给饮邪打开出路，现在，请大家看我们书上的，［选注］第二个，就是柯琴（柯韵柏）的，《伤寒来苏集》，他对大青龙汤，和小青龙汤的解释，看他怎么理解，这也是一个节选，他说，“……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙，能化心下之水气而为汗，故名小青龙，盖大青龙表证多，只烦躁是里证”，实际上，我们现在说他不烦躁，这表证是饮邪为重，“小青龙里证多，只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳”，仅发汗力上有区别。《医宗金鉴》又说，“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也，热者以辛凉发其汗”，就是温之中有石膏，大青龙汤是这样的，“热者以辛凉发其汗，大青龙汤，寒者以辛温发其汗，小青龙汤，故曰大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也”，这就是将小青龙汤，和大青龙汤，用在溢饮上的道理给区别开，那么，具体这两个方的功效，我给大家归纳，就是大青龙汤，发汗兼清郁热，小青龙汤，发汗兼温化里饮，这就把这个证候特点说出来了。
下面，来讲支饮的证治，支饮，要涉及到11个方子，支饮主方就是小青龙汤，在35条上，而且35条的原文，就按照我们昨天讲的，支饮的临床特征给概括的，请大家看35条原文：
“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”（一类）
直接把支饮的临床主症，咳逆倚息，短气不得卧阐明，“小青龙汤主之”，言支饮的主方，支饮的饮停部位一定是在胸肺，它直接影响到肺气的宣发和肃降，因此，要出现一系列，呼吸困难的临床特征，包括他，凭倚呼吸，躺不下，要半卧位，甚至于坐起来，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人这些形态，都是为了迎合肺的生理功能，才有这样的特征，本条所指的，就是因为胸肺有停饮，复感外寒，属内外皆寒的一种情况，那么，小青龙汤，作为主方的道理，就在于针对它表有外寒，里有寒饮，一定要温化，符合我们讲的“温药和之”，是温化饮邪，温运饮邪，方中行消开导之品，以辛散之品多，属于温散的一个方子，因为大家对本方熟悉了，不占用时间讲了。
下面我们要看，当服小青龙汤，表证已解的时候，上次我们讲肺痈，“喘不得卧”，肺痈的那种情况，用葶苈大枣泻肺汤，我讲了几个条件，说葶苈大枣泻肺汤的适应证，这在27条，写的是：
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”（二类）
作为葶苈大枣泻肺汤，为什么既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮呢？这就是实邪壅塞肺气，肺痈是因为肺生痈脓，阻遏肺气，肺气被壅遏，这个支饮是由于什么呢？支饮阻遏在胸肺，痰涎壅盛，肺气不利，病因不同，一个是肺生痈脓，支饮，是饮停在胸肺，但是，病机相同，都属于肺气壅滞不通利，特别请大家回忆我上次讲的，肺痈出现的那四个条件，第一，是表证已解，第二，是邪实气闭，第三，形证俱实，第四，因为病机上，一定是实邪壅盛，壅滞了肺气，它才可以用葶苈大枣泻肺汤。第七篇第15条，同样是葶苈大枣泻肺汤证，我曾经向大家介绍过，那个“肺痈”，胸胀满的“痈”字，应该写成壅塞不通的“壅”，道理和咱们现在要讲支饮在肺，是饮邪而不是痈脓，但是，仍然是肺气壅塞不通利，病机相同，证候相同，所以，均要采用，泻肺逐饮的葶苈大枣泻肺汤，那就是说，用葶苈子来泻肺气之闭，要祛逐饮邪，而用大枣，是要顾护胃气的，是异病同治，因为病机相同，证候相同，所以治法相同，不同的疾病，就因为病位相同，症状也相同，都是“不得息”，“短气不得卧”这样的情况，病机也相同，肺气壅寒不通了，都具备什么条件呢？表证已解，邪实气闭，形证俱实，这样的情况下，用葶苈大枣泻肺汤，葶苈大枣泻肺汤。
话
我想谈我临床应用的一个体会，就是有一位年轻人，由于过于悲痛，双亲在一个短时间内双亡，对他的打击非常重，突然就出现自发性的气胸，当时他在西医的急诊抢救，也给他用一些减压的措施，缓解，但是，最终没有解决，再透视看，他那肺叶还是张不起来，呼吸还得是张口抬肩，排除了一系列相关的疾病，比方说，有没有结核灶呀，有没有感染呀，包括我们现在看，有没有脓疡，有没有支饮呀，就是一种自发性的气胸，考虑他的体质，包括年轻，没有既往史，我建议用葶苈大枣泻肺汤，葶苈子还真没多用，15克，加了点苏子，没有白芥子，就是葶苈子，苏子，大枣用10枚，也没多用，因为是要观察，看有没有效，又加点化痰类的药，象川贝，因为他有点低热，川贝用了15克，紫菀用的蜜炙紫菀15克，炙甘草6克，考虑这是不是，也是肺组织的一种创伤，用了白及粉3克，让他冲服，用汤药冲服白及粉，结果，让他白天上午九点，下午三点，连服两次，只用了两天，就咳、喘，包括胸闷这些症状全都消失，复查的时候，胸透，患侧的肺脏恢复正常，所以，这是想到“支饮不得息”，用葶苈大枣泻肺汤的道理，以及刚才我说的，复习《肺痿肺痈咳嗽上气》篇第15条原文，把它理解成是肺气壅塞不通，表证解之后，用葶苈大枣泻肺汤。
这是一例，还有一例呢，是一位老师，年龄和我差不多少，因连续上课，过劳，一下子患了气胸，气胸，当时西医院，也建议是不是“开窗”排气，把它肺里面的压力减轻，但是他说，我已经是因劳累得的这个病，我不能再去“开窗”，能不能让我再用中药试一试，他自己建议的用升陷汤，结果，就服了三付药，好了，我现在讲的就是，自发性气胸，一种是悲伤所致，一种是过劳，结果是一虚一实，用葶苈大枣泻肺汤，和李东垣的升陷汤，按照中气下陷来开的方，也是几付药就好了。所以，葶苈大枣泻肺汤，你也不要把它的药力，理解得特别、特别的严重，包括我讲的十枣汤，你只要药和证对，真是验之临床效如神，这是自己临床体会的，这个经方给你的启发，这是第二个方。
对于表证已解，27条，同一个方，既能治疗肺痈的喘息不得卧，又能治疗支饮的喘息不得卧，都同样存在着“短气不得卧”，为什么？异病同治的概念，等于在这里作了复习，同样是自发性的气胸，但是有虚实之别，在方上也要有变。
下面，我要说第三个方，就是支饮腹满，这是26条的厚朴大黄汤证，请大家注意，条文讲的是，“支饮胸满”，我特别写了一下兼有“腹满”，这就需要［校勘］了，《医宗金鉴》，［校勘］，胸满应当作“腹满”，为什么？从方测证得知，它说：
“支饮腹满者，厚朴大黄汤主之。”（二类）
为什么一定要改成“腹满”，而不是“胸满”呢？支饮本来就有“胸满”，咱也不能说，因为改了“腹满”，他（病人）就不存在“胸满”了，因为作为支饮，饮停在胸肺，一定会有胸满的，因为他短气不得卧，“胸满”是自然在其中了，现在，为什么要，改为“腹满”更为合理呢？从方测证，它方中有大黄，所以，他也应当兼有象便秘，或者是便干，这样的一些胃家实的证候，应当是这样，就是从方测证，应当作以补充，再请大家看这个方子的组成，和我上次讲的什么方相近呢？也可以说，是因为量的不同，上次我拿厚朴三物汤，与小承气汤进行比较，当时我特别教给大家，在量的比例上，怎么记的呢？朴、实、黄，作为厚朴三物汤是8：5：4，那个5是5枚。小承气汤，大黄为君，是荡实，比例为4：3：2，大黄的量都是4两，现在，请你看它厚朴大黄汤的，大黄是多少？要不我说改成，“腹满”也是有理的呢？大黄量是6两，枳实呢，那个厚朴三物汤讲的是5枚，小承气汤中用3枚，现在它本方取中间量，4枚，厚朴，一尺是多少呀？作为汉制一个量，现在一个量相当于30克，厚朴大黄汤，它的作用一定是在于疏导肠胃，肺与大肠相表里，得把大便给通开，有利于支饮的，“喘不得卧”也好，还是“短气不得卧”，甚至于“其形如肿”，这些都有利于缓解，所以，先荡涤实邪，这又是药物组成相同，药量有别，主治发生变化的两个方，这是对于支饮，胸、腹皆满，短气不得卧，咳逆短气不得卧，用厚朴大黄汤。请大家注意这三个方，就是厚朴三物汤，是行气除胀满，泻下，是胀重于积。小承气汤，是轻下热结，所以不是厚朴为君，是大黄为君。现在，本方大黄量更大，这是因肺与大肠相表里，要解决咳、喘、短气不得卧，咳逆倚息不得卧的问题，见胸满又加腹满，大便干结，胃家实的证，所以，要疏导肠胃，荡涤实邪，这是26条。
下面，要费点时间的，就是支饮的重证，24条，是两张方子，这个重证，实际上是针对支饮，一种是“虚者”，一种是“实者”。怎么个“虚者”，怎么个“实者”，为什么一方两用，比如咱们讲阴阳毒，阴阳毒就是一张方子两用，它这里有个加减，24条，请大家看一下：
“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”（二类）
先不说“虚者”、“实者”，咱们现在看“膈间支饮”，原来说伏饮是“膈上病痰”，那个“痰”也不是肺系吐出来的痰，还是说的澹［dan］饮，饮邪的意思，这又说“膈间”，因此我们说，不管是讲，“膈间”，“膈上”，“胸膈”，我们都把它支饮的饮停部位，定在胸肺，所以“支饮”，支撑之义，就是说，饮邪停留在胸肺的时候，就象有物在支撑一样，就这样取名叫“支饮”了，作为胸肺有支饮，“其人喘满”，这个症我上次，讲《绪言》的时候说过，就是拿这个条文为例，四诊合参，包括要问现病史、既往史，包括治疗史，请大家看是不是这样呀，你看“其人喘满”，就是呼吸音粗，呼吸短促，喘声“呼呼”的，这闻诊就可以知道，闻诊，就是病人没进来，或者是刚一进来，给你第一感觉，他呼吸上有变化，不正常，这喘满，当然也有呼吸音粗，呼吸促迫，包括胸满，这是问诊和望诊都可以相兼的。
“心下痞坚”，也是“胸满”的意思，或者是心下胃逆满的意思，这是问诊，包括检查得知，望诊，面色黧黑，为什么会“面色黧黑”呢？我们原来讲，黑为肾之色，再就是瘀血标志。现在看，若是和西医的检查相兼的话，它（西医）认为，也是一种瘀血的标志，如紫钳，乏氧，有的在这个基础上，认为是与毛细血管内，还原血红蛋白含量有关系，所以，他就有色素沉着，也有的认为，心脏性水肿持续过久，皮肤和皮下的纤维组织变厚、变硬，面色就会发黯，或者是有褐斑，颜色黧黑。
“其脉沉紧”，这是切脉得之，沉紧，为什么是“沉紧”呀，这也是属于饮邪在里，日久的表现，也属于饮为阴邪的意思，“得之数十日”，这就是发病史了，倒不一定是数十天，而是日久，作为支饮，它可以经年累月，甚至数十岁不愈，所以，这个“数十日”也是约略词，“医吐下之不愈”，这就是治疗史，他（病人）经过了吐、下，肯定是误治，所以，误治也伤正，这里实际上，也作了一个提示，第一，它（病程）比较缠绵，不容易治愈，第二，你再误用吐、下，还容易伤正，因此，这个方子里，为什么要用人参，两个方子里面全用人参，有补虚之义，因为经过误治，又日久不愈，所以，要进行补虚的，要有人参。
“木防己汤主之”，说“虚者即愈”，这个“虚者”，［词解］讲了，因为刚才咱们讲饮邪日久，可以郁而化热，饮邪郁久在“心下”的话，要支撑胀满，有结实和不结实程度的不同，因此，如果服用木防己汤，能够得愈，说明心下的饮邪没有结实，所以服了木防己汤，心下虚软，就不“心下痞坚”了，如果说服木防己汤，仍然是心下痞坚，其人喘满，面色黧黑等等，这就说明饮邪比较重，药比较轻，而且，已经因日久结实了，什么叫“结实”呢？本来是日久伤正，不愈也是正虚，应该注意扶正的同时化饮，现在若有结实，你就得既要照顾正虚的体质，也要将饮邪以化除，同时要加茯苓和芒硝，这就是在攻破的程度上要加重，茯苓是导水下行，芒硝，包括上次我讲，己椒苈黄丸证也是，口舌干燥，用了己椒苈黄丸以后病重不解，说有解的表现，是口中有津液，若重了，由口舌干燥，变成“渴者”，应该加芒硝，尤在泾在注解里面，解释这问题了，说“以坚投坚而不破者”，怎么办呢？就改成“以软投坚”。谁是软的呢？芒硝，咸寒软坚，“以软投坚，即破也”，所以，对于结实的这种，所谓的“实者”，就得靠芒硝，以咸寒软坚投之，这种结实才能攻破，这就是对它这个方药，加减的道理是这么说的。
现在，咱们再把它顺一下，就是说，“虚者”，用木防己汤治疗，首先看，木防己利水消肿，当然化饮的力量就强了，可以说是利导的药物，石膏，请大家注意，用量是多少呀？“十二枚鸡子大”，咱们刚才看的石膏用量，不是鸡子大，就是二两，顶多半斤八两，现在用“十二枚鸡子大”，上次我在讲第七篇的时候，我告诉大家，一个鸡蛋大小的石膏45克重，此十二枚鸡子大，540克，就不用说是十六两制，你说照着咱们现在通用制算，这得多重呀，用石膏，咱们都说了，这病人日久不愈，正虚，又误用吐、下法，也得伤正，谁敢用这么多石膏呀？再说，石膏清热不伤阴，咱们临床上，象我们东北愿意用石膏，都是一两，一两就够劲，一两就我们说一钱5克，那才50克，这一下子用到540克，是不是个疑问呀？先不说量，一会我再给大家分析，桂枝2两，人参4两，所以，用人参，我刚才已经说了，取其补虚的作用，清热的作用，那就是石膏的作用。要进行利水，那就是桂枝来配合木防己，也是通阳利水的意思，茯苓配桂枝，是通阳利水，温阳利水。现在是木防己3两，配桂枝2两，也是通阳利水的作用，这是说，作为没结实的支饮，较重证，说虚、实不同，这“虚者”，木防己汤可以治疗。
那么，“实者”怎么样啊？结实的病人，肯定是病重而药轻，“三日复发”，倒不一定就三天复发，就是说，结实的病人，这药（木防己汤）轻，作用力不够，所以，“复与不愈者”，不能好怎么办？就是刚才我说的，为什么要去掉石膏，石膏，寒、凉之性，当然，得是前方已经用过石膏，清其里热了，也就是说里热已解，现在存在的问题是什么呢？结实的问题没解决，因此，加用茯苓，导水下行，加芒硝之义，就是“以软投坚”，使结实得以攻破，因此，这个方子的功效，就在于行水散结消坚，得把这结实解除，再请大家看“方后注”，讲木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤的要求，芒硝就是玄明粉，药熬好以后，把玄明粉三合，也希望（芒硝）微煎一下，也可以怎么样呢？临床上冲服，这是后下，或者微煎，分温再服。怎么能知道结实被攻破，消坚了呢？“微利则愈”，这才能看出来，芒硝以软投坚，才能得效。这是原方两个加减法，来说明在病因病机的分析上，同一证，只不过有未结实和结实的，轻、重之别，所以“虚者”、“实者”，一方两用，加减。
我要说的［按语］，或者［临床应用］值得注意之处，就是这个方子值得分析。在解放后不久，在湖南省岳阳地区，有一位老中医，他叫但旭昉，但旭昉老人，他首先是质疑这个方子的用量，因为他看到《外台秘要》，王焘在这个版本里，他曾经把石膏改了量，不是写的“十二枚鸡子大”，而是三枚，见《讲义》［校勘］。就证明，王焘当时已经发现了，石膏的用量肯定有误，因为第一，临床谁也不能用这么大量，第二呢，他也根据病情来看，说日久不愈，“数十日不愈”，有郁久化热的倾向，刚才咱们讲大青龙汤证，已经告诉你了，这是饮病之变，郁久，它必然要化热，所以，应该用石膏，但用石膏的话，作为治疗饮邪，这样的一个慢性过程造成的支饮，加大石膏用量，实际上是重坠痰饮，适可而止，咱们学第七篇里面，不管是越婢加半夏汤里的，石膏是8两，还是小青龙加石膏汤里的，石膏用2两，都是有数的，另外，仅仲景用石膏的量，也不过就是这样，小呢，2两，再多了，鸡蛋大，半斤8两，就这样的量。白虎汤类方最多用一斤，没有用到这么大量的，不符合张仲景的用药规律，这是一，第二，从病情上分析，我已经说了，已经要进行补虚，化饮的基础上兼以清热，所以，石膏的用量不应该是最大，这问题提出以后，他一看咱们的教科书，60年代出版的时候就这么写，没照王焘的改量，还是照抄，他（但老）就直接给秦伯未，时任中医司的顾问，写信说，“不要误人子弟，请把《讲义》的量写出来，写出原因”，到1984年，就是五版《讲义》审稿，开审定会议的时候，我列席参加了，当时，我就听了专家们中间的议论，有贵阳中医学院，当时的金匮教研室主任罗老师，她也很认真，她派本科生到湖南去，亲自拜访了但旭昉老先生，当时但旭昉老先生非常激动，认为中医界，有人来过问这件事情了，而且也说，主编杨百茀老师，也赞成让他们亲自听取，但旭昉的意见，但是，在这次审定会上认为，第一，没有文献根据，就说是《外台》它改，也没有根据，不能拿《外台》自行改动的量，来作为本方药量的根据，就是在版本学上，文献学上，依据不可靠，故《外台秘要》，人民卫生出版社再版时，恢复原貌，《脉经》也好，还是相距不远的著述，都是这样写的，传抄有误。大家也觉得，目前临床实际也不是这样，但为什么不能轻易改动呢？就是说存疑待考，不要轻易的改动，也希望有待于将来，那么后来，大家都同意把这个意见，通过学生发表论文，作为学术争鸣，结果就发表在，《贵阳中医学院学报》上，（1983［3］：45∼46），就是罗老师的学生，把但老的意见，首先从方解上，从张仲景的用药规律上，包括，这个条文对病情分析上的论述，石膏用这么大的量，论文中药量折算需商榷。原量肯定是不合理的，应该是什么样呢？他们提出了一个建议，考虑是一种误抄，就是石膏鸡子大，大枣十二枚，是不是把“大枣”二字给丢了？因为方中有补虚之义，而且仲景在顾护胃气的方面，也是大枣的用量，十二枚是他经常用的中间量，这个意见，在《贵阳中医学院学报》上发表了，我觉得好像没有人随同，但是，我作为教学，作为一种意见传达给大家，这就值得我们在今后，理论探讨、临床实践中进一步摸索。我觉得，支饮也是临床常见病，多发病，当遇到支饮的这种久咳不愈，而且又兼有正虚，和一定的郁热，到目前为止，我对石膏最多用到一两，没有用到500多克，这就是临床的经验积累，所以，对这个改正的意见，因为没有文献学的依据，把这个作为一个参考意见，放到这了。
［校勘］，请大家注意看，《外台秘要·卷八》，作“石膏鸡子大三枚”，《心典》、《浅注》、《述义》、《新义》、《补正》等注本俱作，如鸡子大二枚，都是觉得这人量太大了，要少，少到多少合理？我看咱们临证的时候，应具体问题具体分析，这是支饮的较重证，木防己汤，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，这两个方子我已经分析完了，可以说，木防己汤是属于温利法，而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，可以说是温化加行消之品，所以，属于温消的作用。
下面，他又举了一个例子，就是在32条，33条，这两个条文里面，再一次举出作为支饮经久不愈，“急则治其标”的话，提出十枣汤，一定得是支饮的实证，等于教给大家，十枣汤既可以治疗悬饮，又可以治疗支饮的实证，十枣汤两用，小青龙汤也是，既可以治疗溢饮，又可以治疗支饮，而且是支饮的主方，这是两张方子，异病同治，看见没有？现在，十枣汤，用来治疗支饮的实证，为什么？32条：
“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。”（三类）
这个条文叙述得，非常直接，非常的简明，“咳家”，不是一天、半天的啦，有资格啦，“其脉弦”，这就是偏弦的主脉，非常鲜明，“为有水”，肯定在胸肺，这是一个支饮的重证，而且，这一定是，正宗的支饮实证，十枣汤，急则治其标，采取逐饮。昨天我讲的饮病形成的道理，特别是对于肺的通调失职，它不能养肺，也造成饮邪形成，饮邪的停聚，反过来说，饮邪停聚的话，还可以造成寒饮射肺，现在，十枣汤证，你就得这么考虑，所以，他咳嗽，咳逆倚息不得卧，这些情况都具备，急则治其标，峻下其水。
33条，“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。”（三类）
尽管它病程迁延，但是，只要属于实证，急则治标，就可以用十枣汤，我就把十枣汤的应用，给大家说到这。
下面，我想介绍《外治》茯苓饮，我为什么想说，《外台》茯苓饮呢？大家看，《外台》茯苓饮，是夹在五苓散证和十枣汤证中间的，这讲的是狭义痰饮，之后从“咳家其脉弦”，包括“夫有支饮家”，这都是讲的不管它迁延多少年，这个支饮，仍然是实证，就可以用十枣汤，来急则治标，峻下其饮，那么，《外台》茯苓饮，到底是［附方］，还是张仲景自己的方？我已经说过，这个格式和林亿他们整理的，［附方］不一样，一般来说，共41条，它应该是在小青龙汤证之后，再写［附方］，《外台》茯苓饮，那才是林亿整理的，所以，有的人直接说茯苓饮，就是张仲景自己的方，被王焘收进来，所以写成《外台》茯苓饮了，应是张仲景的方，你看它讲的是什么呢？
“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食。消痰气，令能食。”
在第143页，它这个方夹在十枣汤之上，支饮之上，我刚才已经讲过了，五苓散证“假令瘦人”，“瘦人”，就和“素盛今瘦”相呼应，是属狭义痰饮，因此，《外台》茯苓饮，你先说它的组成，再考虑它到底是治疗支饮，还是治疗狭义痰饮。现在来说，茯苓、人参、白术，扶正、补气的道理，即四君子汤就少了甘草，所以，这里有补气作用，和我刚才讲过的，木防己汤里用人参、桂枝，也是补虚之义，两者有没有区别呀？所以，我为什么来讲《外台》茯苓饮，而不在狭义痰饮里面讲，我的意思就是说，第一，它提示了饮邪郁久的话，会造成化热之变，还有一个，就是伤正而正虚之变，本来，“温药和之”，有甘、温补益之义，那是因为脾运失司，本虚的问题，需要去扶正，现在要讲的，是疾病过程中，有正虚或者伤正的问题，需要加用甘温补益之品，所以，它和前面，那个温药选药不一样，这里直接是四君子汤，没有甘草，补气的道理非常明显。现在，我们再来看，它加了一些什么药？生姜，也可以说，没用甘草，加生姜，也是辛温之义，枳实和橘皮，是理气药，调理气机，所以，津液的输布问题，咱们反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱的代谢，正常的话，才能保证水液代谢的正常，现在，它要从气机调理，我说这就提示了，这是狭义痰饮，饮停在胃和肠之间，所以，它要调理气机，选的是枳实、橘皮，特别我们讲了，枳实和厚朴的选用，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，现在用枳实不说，还加用陈皮，即橘枳姜汤作用，因此，它对胃有选择性。
它首先讲的，“心胸中有停痰宿水”，再一次说“痰”，不是有形之痰，在那个时候，从《内经》到张仲景这，就是“澹”［dan］，因此，还是指的饮邪，但是，停宿的时候已久，也就证明有正虚的表现了，“自吐出水后”，当然是说饮邪，你总用化饮的药伤正，它说的是“心胸间虚”，总治标，急则治标化饮，行消开导，对正气更伤，本来就是本虚的病，本虚标实，应标本兼治，“急则治其标，缓则治其本”，当你一再的应用行消开导之品，使“心胸间虚，气满，不能食”，为什么不能食呀？为什么气满呀？是因为脾最本来就是虚弱，脾运又失司，饮邪停聚于胃肠之间，影响它不能够运化水谷，也不能够运化水湿，所以，要采取“消痰气”，怎么“消痰气”？清除饮邪，得通过扶正，化除饮邪，通过化饮扶正，甘、温之药，扶正补虚，化饮的同时，加行气药，调理气机，有枳实、陈皮。
所以《外台》茯苓饮，给我的一个启发，我到现在都不能忘了这位病人，这位病人，开始的时候，就是说一发病，手脚就发紧，目光呆滞，最主要的是不想吃饭，形体瘦，走了很多西医院，都怀疑他是小癫痫发作，而且怀疑他，是不是有遗传因素，都排除了，他说没有，那个时候，作脑电，也说明不了是癫痫小发作，医生说，“建议你用苯妥英钠”，抗癫痫的药物，看治疗效果怎么样。苯妥英纳也吃了，钙片也吃，还查了有没有脑囊虫的问题，这些全没有，这个症状总是不定期的反复发作，但是，确实遇劳累，或者是情志所伤，就发作，和我们讲的外感痉病不一样，因为他没有发寒热的这种表现。后来，他找到我的时候，我就以为他的病机，是不是从痰上来考虑呀？我就用的《外台》茯苓饮，因为我看他舌脉偏于脾虚象，另外，他个头长得小，是个男子汉，初次看病的时候，他就三十几岁，不到四十岁，到2000年的时候，他已经是五十岁以上的人了，他说这些年来，他就靠我开的方，第一，是《外台》茯苓饮，间断服用，好好犯犯，后来，我说你总也不好，我有一个方子就是抗癫痫的，专门化痰，里面有青礞石，还有二丑，但是一定得把这个药作成面饼，我记忆最深刻的，就是投方以后，划价的人说，“王老师，你是开的啥方呀？才19.8元”，结果，这19.8元的这点中药，我让他就是压成药面以后，作成30张饼，每天早晨起来空腹的时候服用，就是化痰为主的方，里面有行气的药，也有二丑，作成面饼，烙了，也可以加点糖，加红糖更好，具有活血的作用，每天早上空腹吃一个饼，结果真就给他维持了这么多年，这回是出现什么情况呢？突然昏迷，而且“呼呼”喘，就和中风病人一样，红头胀脸的，呼呼直喘，当地医院认为他脑出血，送到我们医院，来了以后，作头部CT一看，没有出血现象，不是脑出血，量血压，不高，脉非常微弱，因为家属说不清病史，说：“王大夫最知道他，她给他吃了面饼，他就好了这么多年”，后来，就把我叫去了，我一看，我也以为怎么象中风了呢？这检查完了，解释说没有，说他还有什么问题，我说这病人确实吃了药饼，我是用化痰法，里面有补气的药物，他原来不能吃饭，也能吃饭了，都挺好，突然出现这个情况，后来再问他家属，她突然想起来，“对呀！他经常昏睡的时候，你喂他饭，他慢慢就醒过来”，就是说，他有的时候，会出现意识丧失，比方说劳动非常累，他是农民，割地，或者收拾什么庄稼，就能倒在地沟里，别人不能发现他的时候，就很危险了，有的时候，就家属派一个人跟着他，出现这情况马上就给他送到医院，仍然是按抗癫痫治疗，因为家属告诉了，他尽管昏睡，甚至于神志不清的时候，你只要把饭送他跟前，一勺一勺的喂进去，他会慢慢的醒过来，这一个症状给我们启发，马上验血糖，结果是低血糖，再查病因，是胰岛（B细胞）瘤，后来，我们就在他治疗观察的阶段，我好好的看看内分泌系统的肿瘤，我上次给大家介绍了嗜铬细胞瘤，是长在肾上腺上，结果那人长到脉主动脉上了，这位病人，因为后来我们请医大的人会诊了，就是他这么些年，为什么好好犯犯，我也说这样的疑难症不是癫痫，但是，我首先意识到，可以从痰饮来辨证治疗，给他维持了接近二十年，现在出现的危重情况，是因为血糖已经低到，不可救药的程度了，你这边葡萄糖点着，血糖升上去，很快就下来了，不可恢复。我现在要说一下这个病，就是说，对于咱们痰饮辨证上，为什么能有这个作用？我觉得很有启发意义，这也是通过会诊的时候，再加上我看书学习，胰岛β细胞瘤，现在都叫胰岛B细胞瘤了，它本来是一个良性的肿瘤，而且因为体积太小，早期诊断困难，不能发现，它书上说瘤体非常小，直径在1∼2.5CM，呈球形，或者卵圆形，瘤体它可以出现在胰头，多数是胰头，但是在胰尾，或者是腺体上，各占1／3，大部分在胰头，但是，咱们的B超水平，或者CT水平，有的时候不会识别，因为它太小了，很难识别，但是，恶性的只占10％左右，所以，这病人延续了二十年，就这么治着，谁也没去想，是不是应该验验血糖，给他补点糖，我这个面饼为什么能救他呢？我估计就是有化痰的药，也可能控制了他肿瘤的生长，这是一。第二，毕竟是，有给他增加点血糖的作用，至少叫他吃饱，因为他吃完这面饼，还得继续吃饭，他因为从不能食，到能够吃饭，他就觉得好了，但是，再反复发作，他又按照小癫痫那么去治，所以，就出现了误诊的情况，胰岛B细胞瘤的临床表现，我借此机会给大家说一下，西医诊断就是三联征，三联征，第一，阵发性的低血糖，或者昏迷，所以，这样的病人，咱们不要一考虑，就是神经系统的疾病，这是内分泌系统肿瘤。我上次讲了肾上腺的肿瘤，是嗜铬细胞瘤，脑垂体瘤，咱们要讲消渴病，糖尿病应该注意，排除脑垂体瘤出现的多饮、多尿，你看内分泌系统的瘤，甲状腺的旁腺瘤，或者甲状腺的癌症，再就是胰岛素瘤，就是我现在要介绍给大家的，还有一类就是类癌，就是这些部位的类癌，那个发病率比较低，所以，胰岛B细胞瘤的临床表现，第一，就是阵发性的低血糖或昏迷，它不是说总是血糖那么低，因为他吃好了，或者营养好，情绪好了，可以自行恢复。第二，就是急性发作时，血糖低于2.75mmol/L，一般来说，应该正常值，50mg/dl（3.9∼6.1mmol/L）左右，他就是很低了，这个病人就是出现这种情况的，不可逆了。第三，口服或者静脉注射葡萄糖后，症状可以立即消失，我刚才说那个病人，已经到3mmol/L以下，真就象自来水，你怎么输送，也补不上去了。病因就认为是胰岛素分泌亢进，引起血糖低，是本病各种临床表现的基本原因，正好和咱们讲糖尿病相反，它为什么在诊断上困难呢？因为在检查手段上有一定难度，第一个，就是要抓住，显示肿瘤的部位和体积的话，必须经过腹腔动脉造影，作为一个农民，他第一个是在医疗条件上有困难，第二，在经费上有困难，所以，他从良性肿瘤，一直拖延到最后，血糖低到不可救逆，再一个检测手段，就是给他用D860这种药，叫甲磺丁脲，对于低血糖不明显，你为了鉴别诊断，可以看他糖耐量试验，若正常成人静脉注射1克D860以后，血糖降低25％左右，但是，两个小时之后能够上升，但是，要是有这个病（胰岛B细胞瘤）的病人，他血糖下降得非常快，而且在45％以上，两小时之后不可逆，不恢复。所以，遇到比方说抽搐的病人，昏迷的病人，除了神经科诊断以外，应当考虑内分泌系统的肿瘤。
好了，谢谢大家。