干货丨一文认识4种高危ACS的特殊心电图
一
1982年，Wellens医生报告称，其团队在分析不稳定心绞痛患者的心电图改变时，发现一类特殊T波改变，后被命名为Wellens综合征。这类患者的冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，多数患者一周左右进展为急性心肌梗死（AMI）。
目前认为，部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联（V2~V3导联为主）T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续数小时至数周，这种现象称为Wellens综合征。
根据心电图表现，Wellens综合征有两种形态的T波改变，T波呈双支对称，深倒置（图2A），T波呈正负双向（图2B），二者均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移。
占不稳定性心绞痛患者14%~18%；
常常提示前降支近端高度狭窄，狭窄＞50%；
如不及时处理，从发病到出现大面积前壁心梗平均7.5天，是尽早行经皮冠脉介入治疗（PCI）的指征。
二
胸前导联（V1~V6）J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
多数患者aVR导联ST段轻度上抬；
部分患者胸前导联R波递增不良；
QRS波通常不宽或轻度增宽。
约占ACS患者的2%；
急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3为前降支单支病变，罪犯病变均在前降支近端；86%患者术前左前降支血流为TIMI 0~1级，急诊PCI 术后此心电图现象消失；
与前壁STEMI 患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性且患有高胆固醇血症。
三
四
左主干提供左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。
左主干病变的'6+2'现象是指，12个导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高，即aVR及V1导联的ST段抬高，广泛导联的ST段压低＞0.1 mV并伴有T波倒置（I、II、III、aVF及V2~V6导联，以I、II及V4~V6导联最为明显），aVR导联的ST段抬高幅度＞V1导联。
心电图特征
部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍有前述的'6+2'或'2+8'ST段改变，ST段偏移的程度较发作时有所减轻，具体机制不详。
如果在患者的胸痛缓解期记录到上述心电图的ST-T改变，需要与既往静息心电图对照比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考虑尽早行冠脉造影检查或血运重建干预。
除了上述的心电图改变，左主干病变患者在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等。慢性的严重左主干病变患者常常合并严重左心功能不全。
临床策略
左室射血分数＜40%的患者，如PCI 无法保证完全血运重建，首选冠脉旁路移植术（CABG）；
选择左主干解剖结构适合的患者行PCI；
合并糖尿病者，慎重选择PCI；
高龄患者可能适合行PCI；
伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常以及心肌生化标志物升高但无禁忌证者，急诊行PCI 或CABG。
来源
林先和. 高危ACS患者特殊ECG的认识. 长城会2019.