治疗骨转移的新武器！关于地舒单抗你必须要知道的5个真相
不久前，科普君对肺癌骨转移的常用药物唑来膦酸做了详细的科普后，后台收到了很多患者的留言，希望可以对另一个骨转移药物地舒单抗也做一下讲解。
科普君不负众望，今天就和大家来聊一聊，这个被称为“骨保护神药”的药物还有哪些我们不知道的事？
据研究显示，肺癌骨转移的发生率大约为10%~15%，没有传染性。好发部位主要位于脊柱和躯干骨近端，发生于脊柱者占50%、股骨占25，胸骨和肋骨占12%。另外，约46%的肺癌骨转移患者会并发骨转移及骨相关事件（SREs）。若出现严重的SREs，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存将进一步缩短，如不加以正确治疗，1年生存率仅为40%-50%。
随着医疗技术的飞速发展，针对肺癌骨转移的治疗方案也在逐步完善。骨改良药物是临床治疗骨转移中的首选方案，《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》推荐双膦酸盐和地诺单抗（国内药品名为地舒单抗，是同一种药物）用于肺癌骨转移的治疗，无论是否有相应症状，在预防SREs发生方面，患者均可从治疗中受益。
地舒单抗在我国首次上市是在2019年5月，获批适应症为用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟的青少年患者。2020年11月20日，地舒单抗新适应症获批，即用于预防实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤中骨相关事件。至此，地舒单抗也成为国内首个且目前唯一获批用于该适应症的骨靶向药物。
为什么地舒单抗被称为骨“靶向药物”？这就要来说一说药物的作用机制。
OPG（骨保护素）是一种可以保护骨骼免受破骨细胞对骨质的溶解的物质，RANKL（核因子-κB受体激活剂配体）的受体叫做RANK（核因子-κB受体激活剂），三个构成的信号通路在调控破骨细胞的形成以及骨重建中发挥着重要作用。
当RANK聚集足够多时，这条信号通路将被激活，使得破骨细胞发挥骨吸收的活性，容易造成骨折等不良反应。
这时候，地舒单抗就发挥独特作用了。地舒单抗是RANKL 的全人化单克隆IgG2 抗体，它通过阻止RANKL活化破骨细胞及其前体表面的RANK，抑制破骨细胞的活化和成熟，从而达到抑制肿瘤生长和减少骨质破坏的目的。
由于地舒单抗可以精准的结合并抑制RANKL，破坏RANKL-RANK-OPG信号通路，真正地从靶点上发挥作用，因此更符合骨靶向药物的定义。
从机制上不难看出，地舒单抗在阻止破骨细胞的溶骨作用（影响其功能）的同时，还能影响破骨细胞的前体（影响其形成），并影响了破骨细胞的存活。这样就可以阻断骨吸收，增加骨密度，更能达到减少骨质破坏，预防SREs的作用。
有研究分析，在肺癌亚组中，对比唑来膦酸，地舒单抗组显著延迟骨并发症时间达6个月，减少首次及随后骨相关事件15%，将所有肺癌患者中位OS显著延长了1.2个月，非小细胞肺癌中位OS延长1.5个月。
1、对于骨转移患者，地舒单抗的推荐剂量为120mg每4周一次，于上臂、大腿上部或腹部皮下给药，禁止静脉、肌肉和皮内注射。
2、地舒单抗在使用前必须先检测血钙水平，如患者有低钙血症应该先纠正。对于有易发生低钙血症和矿物质代谢失衡倾向患者，同时需要给予钙和维生素D以治疗或预防低钙血症。
3、服用免疫抑制剂或免疫系统受损的患者接受地舒单抗治疗发生严重感染的风险可能会增加，用药前需要医生的评估。
4、地舒单抗开始治疗前应进行常规的口腔检查，治疗开始后需保持良好的口腔卫生。治疗期间避免侵入性齿科手术和操作（如拔牙、牙科植入、骨手术等）。如发生下颌骨坏死，针对下颌骨坏死的治疗可能反倒加重病情，此时应考虑停药。有牙科疾病，以及近期内做过牙科手术的患者不宜使用。
5、与唑来膦酸不同的是，地舒单抗不经过肾脏清除，不会对肾脏造成额外的负担，因此肾功能不全的患者不需要调整剂量，但重度肾功能损害患者(肌酐清除率＜ 30 ml/min)或接受透析的患者发生低钙血症的风险更高。随着肾功能损害程度的加重，低钙血症伴甲状旁腺激素水平升高的风险增加，因此，摄入足够的钙、维生素D和定期监测血钙水平对这类患者尤其重要。
由于地舒单抗在体内的代谢途径是不经过肾脏代谢，整体在安全性上表现良好。常见不良反应包括关节痛、头痛、恶心、背部疼痛、 疲劳和四肢疼痛。
但如果出现以下几个症状，需警惕。
罕见
超敏反应的表现可能包括低血压、呼吸困难、上呼吸道水肿、唇肿胀、皮 疹、瘙痒和荨麻疹。如果发生速发过敏反应或其他具有临床意义的严重变态反应，应给予对症治疗并永久停止地舒单抗的治疗。
罕见
在整个地舒单抗治疗期间应监测血钙水平，尤其是开始治疗的最初数周内，并且需给予钙、镁和维生素 D。当地舒单抗与其他能降低血钙水平的药物同时使用时，应更频繁地监测血钙水平。患者在发生低钙血症症状时一定要及时告知医生。
罕见
颌骨坏死表现为颌骨疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或牙龈糜烂。大部分颌骨坏死患者有拔牙史、口腔卫生不良或使用牙科器械等诱发因素。颌骨坏死发生的其他危险因素包括免疫抑制疗法、 血管生成抑制剂治疗、应用全身性糖皮质激素、糖尿病、牙龈感染、侵袭性牙科手术。
因此在开始地舒单抗治疗前以及治疗期间内应定期进行口腔检查，并给以适当的预防性牙科护理。患者要保持良好的口腔卫生习惯，在治疗期间应避免侵入性牙科手术。如果必须进行侵入性牙科手术，可考虑暂停地舒单抗的治疗。
使用双膦酸盐治疗的患者可以转换成地舒单抗治疗，特别当患者出现以下几种情况时: ①肾功能不全;②不能耐受双膦酸盐类的不良反应;③对使用双膦酸盐依从性不佳;④双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折。
双膦酸盐与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，不建议联合使用。
对骨改良药物的使用时间，通常推荐使用2年，如果患者没有存在特别的副作用，并且需要持续抑制骨转移，改善生活质量，则可以持续使用。
骨转移治疗主要以预防和治疗骨相关事件、延缓疼痛、改善生活质量及延长生存期为目标，应采取多学科综合治疗，包括全身抗肿瘤治疗、镇痛治疗、放化疗、外科治疗等。
一项回顾性研究纳入了接受免疫抑制剂(帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗、伊匹木单抗)给药30天内接受地舒单抗治疗的IV期非小细胞肺癌患者。结果显示地舒单抗和免疫药物联用时间>3个月患者的中位OS为11.5个月，而联用时间<3个月患者的中位OS仅为3.6个月。患者脑转移或骨转移数量与患者的OS和PFS获益无显著相关，但免疫药物和地舒单抗的联用持续时间却与OS和PFS的改善显著相关。
因此对于肺癌骨转移的患者，使用地舒单抗的同时，也可以积极的联合其他治疗手段。
可以。骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性，但可发生于任何年龄。2020年6月地舒单抗在我国获批用于治疗骨折高风险的绝经后女性和男性骨质疏松症，且只需每6个月在大腿、腹部或上臂经皮下注射1次。