子宫内膜异位症相关不孕及试管婴儿反复失败

柏文红，济南市章丘区妇幼保健院（长沙若光医学研究中心进修医生）

张君娴，乌鲁木齐新疆妇幼保健院（长沙若光医学研究中心进修医生）

子宫内膜异位症（EMS）是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种常见妇科疾病，育龄妇女发病率约10%左右，临床上以痛经、月经异常、不孕、盆腔疼痛等为主要症状，内异症病人不孕率可以达到40%-50%，而不孕妇女中约20%-30%是内异症患者，所以临床上认为内异症是导致不孕的主要原因之一，因此今天重点讲讲子宫内膜异位症相关不孕问题，在王若光教授门诊上每天有大量内膜异位症病人，她们大都经历了漫长的求子路，几经辗转慕名来到这里，其中心酸不言而喻，下面就王教授门诊上所看所听及王教授很多临床观点记录整理，以便更清晰的理解内异症的本质，早期诊断尽早规范治疗，也让更多的病人少走弯路。内异症导致的不孕称为难治性不孕，是世界性难题，尤其是对于月经规律而长期不孕的病人要首先想到内异症的可能。

观点一， 内异症属于结缔组织病。内异症的病因目前教科书上倾向于种植学说，经血倒流、内膜化生、医源性种植等，内异症患者遗传性胶原基因缺陷，导致胶原合成障碍，胶原不足，这一点在内异症病人的牙龈炎、孕中晚期宫颈机能不全及合并类风湿因子、甲状腺抗体阳性等临床现象中得到佐证。

观点二，内异症病人出现不孕、流产、早产、经期拖尾、内膜息肉、黄体不足、乳腺增生，甲状腺炎等的内分泌本质是低雄。这也是临床上反对应用达英35的很重要原因，使用达英35后病人雄激素会更低，卵巢纤维化，加重卵巢功能减退。临床医生大多只关注高雄，很少会关注低雄，事实上雄激素是评价女性卵巢功能的重要指标，比AMH更重要，而孕、雄、雌及轴、腺、靶的节律性、协同性、有序性是备孕及妊娠成功维持、滋养细胞侵入等的基础，排卵前雄激素对抗雌激素协同作用，排卵后孕、雄激素共同对抗雌激素，妊娠后雄激素与孕激素共同作用，利于妊娠免疫耐受及抑制炎症反应，保障妊娠成功。雄激素低会产生一系列临床症状：雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节，因此雄低时雌激素、孕激素也会相对不足，卵巢功能下降，导致不孕及流产发生率升高；内异症病人雄激素低、黄体不足对内膜转化不足导致内膜息肉、内膜增生过长；内异症病人雄激素低，生长因子缺乏内膜纤维化导致清宫后易发生宫腔黏连；内异症病人怀孕后雄激素低对抗雌激素不足，雌激素效应放大，滋养细胞侵入过度，性兴奋与子宫兴奋度高，宫缩频发导致妊娠失败或早产；内异症病人雄激素低盆腔张力低，更容易出现盆腔静脉淤血症；雄低易导致内源性非细菌性炎症，前列腺素释放增加，因此内异症病人往往经常会出现口腔溃疡、头痛等类似感冒症状；雄激素低子宫张力不够，收缩不好，会出现经量过多，雄激素低造血功能差，病人往往贫血，所以低雄病人会有特殊的枯黄面容；雄激素低子宫内膜张力低，经期内膜不能崩解，形成膜样痛经。

观点三，内膜容受性差是内异症病人不孕、复发性流产及试管反复失败最重要也是始终无法绕过去的原因。无论是内分泌因素、卵巢功能减退、免疫因素、出血凝血炎症网络因子、血管内皮细胞生长或受损、炎症趋化因子等无不与内膜容受性相关，内异症病人子宫内膜息肉、内膜生长不均匀、团状内膜、内膜陈旧及内膜与卵巢及其内分泌的节律化不同步都是内膜容受性差的表现，而内膜容受性离不开女性生殖内分泌的节律化有序化同步化，更离不开孕、雄、雌的协调性及对各类炎症趋化因子的阻止效应，试管婴儿或者超促排卵时过度升高雌激素，会放大各种炎症因子，出现“点火效应”，过高的雌激素会增加子宫兴奋度，严重影响移植成功率，因此对于内异症病人我们不首先推荐试管，而是主张在孕酮转化和终止炎症网络因子瀑布效应的基础上自然受孕。

观点四，内异症不孕病人不建议输卵管造影、通液及宫腔镜检查等各种宫腔操作。由于各类炎症因子对输卵管内皮细胞损伤及输卵管系膜的牵拉，都会有不同程度的通而不畅和输卵管迂曲上举，各种宫腔操作都会医源性引起各种炎症因子进入腹腔，加重内异症表现。

观点五

观点六

观点七

观点八

观点九

观点十