使用结合心率的改良ROX指数对高流量鼻导管治疗结果进行早期预测
ROX指数（SPO2/FIO2*RR的比值）已被证实可以预测肺炎患者的高流量鼻插管治疗（HFNC）的疗效。我们评估了一个改良的ROX指数，包括心率（HR）在HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭和计划拔管后的预防性治疗。我们对145例HFNC患者进行了前瞻性观察队列研究。ROX-HR指数定义为ROX指数与HR之比（心跳/分钟），乘以系数100。使用接收运行特性曲线（AUROC）下的面积进行评估，并评估预测HFNC失败的截止点：定义为需要机械通气。分别有99例（68.3%）和46例（31.7%）因急性低氧性呼吸衰竭和计划拔管后开始使用HFNC。大多数（86.9%）患者以肺炎为主要诊断，85例（56.6%）患者免疫功能低下。61例（42.1%）患者需要插管（HFNC失败）。在因急性呼吸衰竭而接受HFNC治疗的患者中，HFNC衰竭与记录在1到48小时之间的ROX和ROX-HR指数较低有关，两项指标在10小时时AUROC最高，如下所示：ROX和ROX-HR指数分别为0.723（95%CI 0.605-0.840）和0.739（95%CI 0.626-0.853）。ROX-HR指数>6.80与10小时时HFNC失败风险较低（危险比0.301（95%CI 0.143–0.663））显著相关。这种关联在2、6、18和24小时也被观察到，即使校正了潜在的混杂因素。对于HFNC启动的拔管后，只有ROX-HR指数在1到24小时的所有记录时间点与HFNC失败显著相关。10小时时ROX-HR>8.00与HFNC失败风险较低显著相关（危险比0.176（95%CI 0.051-0.604））。
成功的HFNC患者在急性呼吸衰竭中所占的比例，基于2小时（上图）和10小时（下图）的ROX-HR指数
Cox比例回归分析评价ROX>5.80和ROX-HR>6.80对急性呼吸衰竭患者HFNC失败的可能性
A–C：基于HFNC引发急性呼吸衰竭的患者在2、6和10 h的ROX-HR指数的HFNC成功概率的Kaplan-Meier图。D、E计划拔管后开始使用HFNC的患者在2、6和10 h基于ROX-HR指数的HFNC成功概率的Kaplan-Meier图
Cox比例回归分析评估ROX>7.00和ROX-HR>8.00预测HFNC患者计划拔管后HFNC失败虽然需要进行验证性研究，但ROX-HR指数似乎是早期识别因急性低氧性呼吸衰竭而开始使用HFNC的患者的治疗失败或计划拔管后的预防性治疗。本研究结果提示ROX-HR指数可作为早期预测HFNC预后的有用工具。这适用于急性低氧性呼吸衰竭患者，以及在计划拔管后开始使用HFNC作为预防性治疗的患者。它很容易从以非侵入性方式测量的常用记录变量中推导出来，是一种实用的评估工具，可以方便地在床边应用。对于因急性低氧性呼吸衰竭而开始使用HFNC的患者，ROX-HR指数在区分各时间点HFNC成功与失败方面表现一致（AUROC>0.65）。使用选定的截止值，ROX-HR指数在将患者分为HFNC失败的低风险和高风险方面仍然表现良好，早在治疗后2小时。当ROX>5.80和ROX-HR>6.80时，只有ROX-HR指数在校正了可能的混杂因素后，与所有时间点的HFNC失败风险均显著相关。同样，对于拔管后开始使用HFNC的患者，HFNC失败患者的ROX-HR指数始终较低。然而，与ROX-HR指数不同的是，ROX指数在2、4、8和18小时时并不能很好地区分HFNC成功与失败的患者。因此，合并心率似乎增加了ROX指数的预测精度。在我们的研究中，所有HFNC失败的患者在拔管后2小时和4小时记录的心率明显较高。在HFNC开始拔管后，仅在2小时和4小时记录的心率就达到了预测HFNC预后的合理AUROC（分别为0.69和0.70），这表明心动过速，尤其是在开始拔管后不久HFNC与治疗失败有关。Frat等人进行的多中心分析。还观察到HFNC治疗1小时内HFNC失败与心动过速的关联。心率升高可能反映出交感神经驱动力的增强或心肺系统的失代偿，因此是更糟糕结果的标志。在我们的研究人群中，接近三分之一（31.7%）的患者在拔管后进行了HFNC。在这些患者中，心动过速也可能反映出心脏储备受损，这是拔管后发生呼吸衰竭的一个危险因素。ROX-HR指数也为HFNC患者的早期评估提供了一种手段。早期预测HFNC失败至关重要，因为大多数患者在HFNC启动后24小时内插管（在我们的研究中为62.3%）。此外，HFNC延迟插管与死亡率增加相关。在我们的研究中，24小时后插管的患者死亡率也增加了。虽然需要在多中心研究中进行验证，但ROX-HR指数似乎是早期识别HFNC失败高危患者的一个有希望的工具。据我们所知，我们的研究也是首次评估ROX指数在HFNC患者计划拔管后的应用。在这些患者中，ROX-HR的表现即使不好于ROX指数，也同样表现良好。值得注意的是，我们队列中的再次插管率（35%）相对高于先前报告的研究（22–23%）。然而，在研究人群中存在显著差异。我们的研究人群患病率相对较高，平均P/F比值为164，ApacheII为15（拔管前24小时），免疫功能受损患者比例较高（50%）。这与其他研究相比，拔管当天的平均P/F比率（191–240）和ApacheII（中位数11）相对较低。早期认识到重新插管的必要性是一个重要的临床需求，它与包括死亡率在内的更糟糕的结局相关。因此，像ROX-HR这样的指标对于拔管后的早期评估可能是有用的。免疫功能受损患者占研究人群的一半以上（56.6%）。对免疫功能低下患者的HFNC治疗有很大的兴趣，一些研究表明HFNC可能与插管率降低有关。以前的研究已经确定低氧合和较高的器官功能障碍（SOFA评分）是免疫受损患者HFNC失败的预测因素。然而，目前仍缺乏足够的证据来指导免疫功能低下患者使用HFNC。在我们的研究中，免疫功能受损患者的比例增加了ROX-HR指数对这些患者的适用性。一个局限性是这是一个单中心研究，在医疗单位进行，因此不包括手术或术后患者。在我们的研究中，我们也没有评估是否存在心房颤动或是否使用β受体阻滞剂。有可能的是，房颤的存在和快速的心室反应本身可能是一个预后不良的标志物HFNC的成功。β受体阻滞剂对ROX-HR指数表现的影响也不清楚。此外，心动过缓会升高ROX-HR指数，如果与血流动力学不稳定相关，则会给医生提供虚假的保证感这是应用ROX-HR指数时的一个重要考虑因素。在我们的研究中，2名患者在HFNC期间记录到明显的心动过缓（<50次>6.80相比，在我们的研究人群中应用这些ROX指数的临界值表现出更好的敏感性，但对于HFNC成功的特异性较差（29–51%）。当进行多变量分析时，ROX指数≥4.88也似乎与HFNC的结果不一致。显然，确定一个理想的临界值是很有挑战性的。首先，研究人群的差异可能导致研究结果的变化。与Roca等人的报告相比，我们因急性呼吸衰竭而接受HFNC治疗的患者中，免疫功能受损的比例较高（60%对34%），HFNC失败患者的中位年龄（63岁对53岁）较高，这也可以解释我们研究中发现的HFNC失败率较高的原因。第二，根据具体的临床需要，医生可能对ROX或ROX-HR指数的敏感性和特异性有不同的优先级，而且“最佳”临界值也可能因医疗实践和ICU协议的不同而不同。在我们的研究中，HFNC衰竭患者的ROX-HR指数在2-10小时和6-10小时之间增加较少，这在ROX指数中没有发现。这种动态的观点表明，ROX-HR指数的趋势也可能为医生提供有用的信息。此外，该指数的绝对数量（ROX-HR指数<4或≥14分别与HFNC失败的高风险和低风险相关）也有助于临床决策。需要更多的研究来仔细评估这些假设。然而，ROX-HR指数始终能够根据治疗前24小时内确定的临界值来确定HFNC失败的高风险或低风险患者。这将有助于为医生提供保证和指导，即使是在HFNC治疗的早期阶段。ROX-HR指数似乎是早期识别HFNC失败高危患者和因急性呼吸衰竭开始使用HFNC的患者以及计划拔管后的预防策略的一个有前途的工具。需要更大规模的多中心验证研究来确定ROX-HR指数在HFNC患者中的作用。
来源：Goh et al. Journal of Intensive Care (2020) 8:41
https://doi.org/10.1186/s40560-020-00458-z
