胆道系统疾病超声诊断

1．胆系解剖和生理特点有哪些？
胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约7－9cm，宽2.5－3.5cm，容量30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓缘的交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有螺旋瓣，与胆囊管相接。
胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约2－3cm，内径0.2－0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。
胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调节胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状态，能承受一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸收大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌松弛，胆囊内胆汁排入十二指肠内。
肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3－4cm。肝总管背侧有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约6－9cm，内径0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater壶腹，最后开口于十二指肠降部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。
2．胆道超声探查前的准备及探测方法如何？
（1）探查前准备：
①检查前禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。
②检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物。
③超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。X线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射和吸收剂。胆囊胆管附近胃肠道内残存钡剂会影响超声检查。胆道X线造影剂虽不像钡剂那样构成直接影响，但对胆道正常生理状态有影响，因此超声检查应在X线胃肠造影3天后、胆系造影2天后进行。我们在日常工作中为缩短病人等待时间，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。
④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观察，可灌肠排便后检查。
（2）探查方法：
①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。
②胆囊的观察：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方出现胆囊轮廓。探头方向与胆囊的长轴平行时，先观察长轴切面，然后探头原地转动90o，可清晰显示胆囊底、体、颈，并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。
③肝外胆管的观察：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特征，向右追踪至门静脉主于，来发现肝外胆管。
④肝内胆管的观察：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静脉左支矢状部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。
3．正常胆道超声图像及正常值有哪些？
（1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径＜7cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行管征，应考虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特征性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。可据此识别肝管和门静脉。
（3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下段与下腔静脉伴行，走行于胰头背外侧。下段因肠道气体回声的干扰，多不易清晰显示。正常肝总管内径一般0.4cm，＞0.6cm时提示有扩张（如有胆囊切除及胆系手术史除外）。胆总管内径一般＜0.6cm，多为相应门静脉内径的1/3。胆总管＞0.7cm提示扩张，多因部分梗阻或炎症影响。＞1.0cm时为显著扩张，可确定胆总管存在病变。
4．急性胆囊炎的类型及超声图像特征有哪些？
主要病因为胆汁滞留和细菌感染。视炎症轻重分为3种类型：
（1）单纯性胆囊炎：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略显混浊。
（2）化脓性胆囊炎：胆囊肿大明显，壁明显充血水肿，胆汁混浊或脓性。胆囊周围组织有炎性渗出或脓肿形成。
（3）坏疽性胆囊炎：胆囊轻度肿大，壁坏死穿孔，胆汁外流形成腹腔脓肿。
单纯性胆囊炎声像图表现为：胆囊肿大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm。化脓性胆囊炎超声图像表现为：囊壁增厚明显，可达0.5－1.0cm，常有“双环征”改变。胆汁暗区可清晰显示多少不一、强弱不等的细小点状回声，常可见到结石图像。脂餐试验可见胆囊无收缩功能。将探头压迫胆囊体表区，触痛加重，即超声莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺陷，胆囊轮廓模糊不清，胆囊周围探及局限性积液或囊腔内积气。时间较长后胆囊周围组织炎症反应与胆囊可形成一边界模糊的炎性肿块，呈实性低或强回声。
国外有学者提出超声诊断急性胆囊炎标准为：①胆囊壁增厚＞5mm。②胆囊壁呈双环征，回声减低。③胆囊扩张，最大前后外径＞5cm。④多有胆石症史。
5．慢性胆囊炎的超声图像特征有哪些？
轻度慢性胆囊炎胆囊壁可稍增厚，毛糙或无明显的声像图改变。多数病人声像图表现为：
（1）胆囊增大，前后内径＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈强回声，厚度＞3mm。
（3）胆囊腔内可出现中等或较弱的点状回声区，呈团块状，乳头状或长条状，无声影。改变体位时可缓慢流动，系稠厚淤积的胆汁所致。
（4）有时可见结石强回声伴声影。
（5）少数病人胆囊萎缩。空腹8－12小时后胆囊腔变小，内径小于1.3－1.5cm，囊壁明显增厚、毛糙。或仅可见胆囊区呈一弧形光带，后壁显示不清，囊腔闭合即可诊断胆囊萎缩。如合并结石，可出现囊壁－结石－声影三合征。慢性胆囊炎脂餐试验胆囊多无收缩功能。
6．胆管炎的类型及超声诊断依据是什么？
胆管炎分化脓性胆管炎和硬化型胆管炎两种类型。
化脓性胆管炎的病理特征为胆道梗阻和化脓性感染。其声像图主要表现为：肝外胆管明显增粗，管腔扩张，内可见细密点状回声，为粘稠脓性胆汁，壁增厚、回声增强或模糊。部分患者可伴肝内胆管扩张、胆囊炎、胆管内结石、胆道蛔虫肝脏肿大，少数可出现肝脓肿。
硬化性胆管炎分为原发性和继发性两类。前者病理特点为胆管壁均匀性纤维性增厚，管腔狭窄或闭塞。继发性胆管炎多由手术损伤、引流管及肝动脉插管化疗等引起，病理多表现为局限性管壁增厚，纤维化狭窄。声像图均表现为胆管壁明显增厚，可达5mm以上，回声明显增强；管腔显示不同程度狭窄。肝内小胆管受累者可见肝内散在多个“＝”状强回声。胆囊受累时囊壁增厚，收缩功能减低或消失。肝门区可探及肿大淋巴结。
7．胆结石的化学成分及超声图像特征是什么？
（1）胆结石的化学成分：主要为胆色素、胆固醇、碳酸盐及钙。常见结石有以下三类：①混合型结石：由上述多种成分混合构成，表面光滑，呈深绿或棕色。②胆色素结石：主要由胆色素构成，呈泥沙状。③胆固醇结石：主要由胆固醇组成，类圆形，表面较光滑，大小不一，切面呈放射状，外层可有钙盐沉积。X线对后两种结石不显影，但超声可清晰显示。
（2）典型胆囊结石超声图像特点：
①胆囊形态清晰，囊腔内有一个或数个强回声团块。
②强回声团块可随患者体位的改变而沿重力方向移动。
③在强回声团块后方有与之相应的清晰声影，呈一条无回声暗带。这是声束在通过结石的途径中反射、衰减和折射使能量丧失的结果。一般在结石直径＞0.3mm、超声束垂直射于结石表面时，即可形成声影。同时具备以上三个特征是超声诊断典型胆囊结石的可靠依据。
（3）不典型结石的声像图特点：
①胆囊泥沙状结石：显示清晰的近侧胆囊壁轮廓，远侧胆囊壁则因多量结石堆聚以至明显增厚和粗糙，回声增强，后方伴有声影。变换体位，胆囊后壁强光带随重力方向移动并且形态有改变，可散开呈细小点状回声或堆积成团。
②胆囊充满型结石：胆囊的液性暗区消失，仅在胆囊区见一半圆形或弧形强回声带，后方伴有相应宽度的声影。
③胆囊颈部嵌顿性结石：表现为典型胆囊结石图像，但结石位于颈部，不随体位改变而移动。也可表现为胆囊颈部囊腔被结石充满而不显示，呈团块强回声，后方伴声影。
④无声影的疏松结石：表现为囊内中等回声团块，无声影，随体位移动。此型结石需与凝血块、蛔虫残体、脓液、淤积胆汁、炎症坏死组织等鉴别。后者均有相应的临床症状，且体位改变时移动缓慢，可出现漂浮状或分层征。
8．胆管结石的种类及超声表现有哪些？肝内胆管结石应与哪些疾病鉴别？
（1）种类：胆管结石按部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，后者含肝总管结石和胆总管结石。
（2）肝外胆管结石的超声图像特征：
①有结石的胆管近端扩张，内径＞0.6cm，胆管壁增厚，回声较强。
②胆管腔内可见到形态固定不变的强回声团，后方伴有声影。
③强回声光团与胆管壁之间分界清楚，典型的可见到细窄的液性暗区包绕着结石强回声团。
④胸膝卧位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团的移动过程。
（3）肝内胆管结石的超声图像特征：
①在肝内沿胆管的走向出现形状、大小差异较大的强回声区，可为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状。
②强回声区后方伴有声影。
③结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门静脉分支形成“平行管征”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状。
（4）肝内胆管结石应与以下疾病相鉴别：①肝内胆管积气：多有胆道手术史，其虽沿胆管分布，呈条索状强回声，但与胆管壁分界不清，有气体多重反射的慧星征。一般不伴胆管扩张，深呼吸或体位改变后形态位置可改变，另X线片上可见气体影像。
②肝内钙化斑：分布在胆管分枝和门脉分支之间。为边界清晰的强回声斑块，后方多伴声影，但无胆管扩张。③胆管慢性炎症：呈散在“＝”状强回声，后方无声影，胆管不扩张。④肝圆韧带：其横切面表现为肝内强回声团块，后方常伴声影。但原地转动探头90o改纵切面后，可显示条索状强回声，并延伸至腹壁。
9．胆总管结石与壶腹周围癌如何超声鉴别？
壶腹周围癌可来源于主胰管末端，胆总管末端或十二指肠乳头部。与胆总管结石声像图差别有：
（1）壶腹癌为扩张胆总管末端和胰头右后方实性低回声团块，边界不清，外形不规整，后方无声影；胆总管结石为扩张胆总管内强回声团块，后方伴声影。
（2）壶腹癌与胆总管壁分界不清；胆总管结石与胆管壁分界清晰，可见细窄液性暗区包绕强回声团块。
（3）壶腹癌团块不随体位改变而移动；胆总管结石在体位变动或脂餐后位置可移动。
（4）壶腹癌因病变部位特殊，早期即可造成胆道末端阻塞，因此较早出现胆道及主胰管全程扩张，扩张呈进行性加重；胆总管结石因结石大小不同而造成胆道扩张轻重不一，一般扩张程度较壶腹癌轻且扩张程度有波动，结石位置稍高时可不引起主胰管扩张。
（5）壶腹癌常伴肝内转移灶及周围淋巴结肿大；胆总管结石则无，它常伴胆囊结石、肝内胆管结石。
10．怎样诊断胆道蛔虫症？其超声图像特征如何？
胆道蛔虫是肠道内蛔虫经Vater壶腹钻入胆道系统引起的疾病。蛔虫多位于总胆管内，也可进入胆囊或肝内胆管。虫体钻入胆道可引起胆道阻塞导致胆管扩张和继发细菌感染，但很少引起黄疸。临床多见于青少年，曾有上腹部及脐周反复疼痛史。发病急骤，上腹部阵发性剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，少数人可呕出蛔虫，不发作时如正常人。实验室检查：粪便镜检有蛔虫卵，血常规嗜酸性粒细胞增高。声像图特征为：
（1）肝外胆管，特别是胆总管有明显扩张。
（2）扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行强回声带，形态自然，边缘光滑，前端圆钝，光带中间可见暗区，是蛔虫的假体腔。
（3）超声探测看到虫体在胆管内蠕动是具有诊断意义的特异性表现。
（4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆管明显扩张，其中可见平行线状强回声光带。存活蛔虫可见蠕动。
（5）胆囊蛔虫，在胆囊内可见双线状强回声光带，多呈弧形或蜷曲状。
（6）如蛔虫死亡则虫体萎缩，逐渐裂解成段，不易识别。

11．胆囊息肉样病变的超声图像有哪些特点？
胆囊息肉样病变多数为胆囊非瘤性增生性病变，如胆固醇息肉。少数为胆囊腺瘤，小胆囊癌很少见。其声像图总体表现为胆囊内附壁强回声小结节，直径一般＜2cm，图像呈不规则分叶状，边界清晰，后方无声影。好发于胆囊颈部或底部，单发或多发，可有蒂，不随体位改变而移动。其中胆固醇息肉最多见，常多发，基底窄，有蒂，直径一般＜1cm。胆囊腺瘤直径稍大，1cm左右，常单发，好发于胆囊颈部或底部。小胆囊癌常单发，体积较上述两种更大，直径1.5cm左右，基底较宽，内回声较杂乱，外形不规整。好发于胆囊颈部，内部可检测到彩色血流信号。
12．什么是胆囊腺肌症？超声图像特征如何？
胆囊腺肌症好发于成年女性，是胆囊壁的一种非炎症也非肿瘤性良性病变。病理表现为囊壁增厚，可达正常的3－5倍、囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗－阿窦增多和肌层增厚。罗－阿窦多扩大成囊并深入肌层，一般不超过浆膜层。窦较深者易发生胆汁淤积，形成结石，或并发感染。根据病变范围不同可分为三型：弥漫型，节段型和局限型。其中以局限型较多，常发生于胆囊底部，呈肿块样增生。
胆囊腺肌症超声图像特征有：
（1）胆囊壁弥漫性、节段性或胆囊底部局限性增厚。
（2）增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构。
（3）囊壁内有结石强回声改变，后方有彗星尾征。
（4）脂餐实验，胆囊收缩功能亢进。
增厚囊壁内有类圆形无回声小囊腔样结构是区别于胆囊癌和慢性胆囊炎的重要特征。弥漫型胆囊腺肌症可通过脂餐实验与厚壁型胆囊癌和慢性胆囊炎鉴别。前者胆囊收缩功能亢进，而后二者收缩功能减低或丧失。局限型胆囊腺肌症超声难以与腺瘤或息肉鉴别。
13．胆囊癌的声像图特征有哪些？
胆囊癌多见于50岁以上女性，50％合并有慢性胆囊炎，80％伴有胆结石。临床表现无特异性，可表现为持续性或间断性上腹痛，向右肩背部放射。患者消瘦食欲不振，可有恶心、呕吐，半数患者有阻塞性黄疽。临床触诊，可扪及肿大胆囊，压痛不明显。
胆囊癌声像图根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为四种类型：隆起型、厚壁型、混合型和实块型。
（1）隆起型：显示胆囊壁向腔内有结节状、蕈伞状、圆球形隆起。基底宽，边缘凹凸不平，内部回声不均匀，直径一般1.5cm左右。
（2）厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表现多不规则，往往以颈、体部增厚显著（见图29）。
（3）混合型：胆囊壁显示不规则的增厚，并且伴有结节状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔，为隆起型和厚壁型的混合表现。
（4）实块型：胆囊形态失常，其内无回声区消失，充满低回声或不均匀回声，呈一实质性肿块图像，常伴有结石强回声团及声影。当癌肿浸润肝脏时，肝与胆囊之间的正常强回声带被破坏、中断甚至消失。癌肿侵及周围组织和肠袢时，则胆囊轮廓显示不清。本型为晚期表现。
各型胆囊癌彩色多普勒超声探测可见胆囊动脉及其分支迂曲扩张，血流信号丰富。病变区内也不检测到彩色血流信号，呈动脉频谱或动、静脉混合频谱，血流阻力指数较低。
14．胆管癌的超声图像特征是什么？需要与哪些疾病鉴别？
胆管癌指肝外胆管的恶性肿瘤，多见于50岁以上男性。起病缓慢，早期无特殊症状，黄疽常是最早就诊原因，晚期伴感染才有腹痛。肿块好发于胆总管远端及胆总管与胆囊管汇合处，多伴有明显的肝内外胆管的扩张。在胆汁无回声区衬托下可见胆管阻塞处肿瘤呈不同形态；
（1）乳头型：肿块呈乳头状强回声团，向腔内生长，边缘不整齐，后方无声影，与管壁多无分界。其形态、位置于脂餐后固定不变。
（2）截断型：扩张的胆总管远端突然截断，阻塞端及其周围区域可见到实性团块，边界不清楚，系癌组织浸润所致。
（3）狭窄型：癌肿沿管壁浸润生长，使管腔不规则狭窄，变细如鼠尾状。
间接征象有：
（1）病灶以上的肝内外胆管扩张及胆囊肿大。
（2）肝脏弥漫性肿大。
（3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移病灶。
胆管癌需要与下列疾病鉴别：
（1）肝外胆管结石：结石有声影，可随体位改变移动，易与胆管癌鉴别。无声影结石且嵌顿不随体位移动或疏松泥沙样结石较难与之区别，但结石所在部位胆管壁完整、连续性好，加之结石嵌顿后的急腹症表现可以鉴别。
（2）胰头癌：胰头区探及实质性肿块：胆管癌时胰头正常。
（3）肝门区肿大淋巴结：肿大淋巴结可压迫胆管导致梗阻，但梗阻部位团块包膜光滑、呈类圆形、回声相对较低、边界清晰，体积也较大，临床有原发病史。
（4）胆管内癌栓：胆管内可见点状稍强回声团块，但胆管壁光滑、连续性好，无被浸润现象。
（5）硬化性胆管炎：常伴肝内胆管硬化，管壁增厚，一般无胆道扩张。
15．先天性胆道异常的超声表现有哪些？
先天性胆道异常依据部位不同分为先天性胆囊异常及先天性胆管囊状扩张。
（1）先天性胆囊异常声像图特征：先天性的胆囊异常种类较多，一般均无重要临床意义，多偶然发现。其中常见的先天性胆囊异常有：
①皱折胆囊 声像图显示在胆囊的体底部之间或颈体部之间有强回声皱壁，胆囊被分隔成前后两个相通的腔。
②双胆囊 在肝下显示两个相互独立、分离而各自完整的胆囊图像是其特征。两个胆囊大小可一致或不一致。
③胆囊憩室 一般胆囊形态、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一个圆形的囊腔、大小约1cm，此囊与胆囊腔相通。憩室内常有小结石。
（2）先天性胆管囊状扩张症声像图特征：依据发生的部位不同有以下三种类型：
①先天性胆总管囊状扩张症 胆总管局部膨大，呈囊状扩张，可为圆形、椭圆形、梭形，其内为液性暗区，后方有增强效应。囊内可以有结石征像，囊状扩张与近端胆管相通，较大的囊肿与远端胆管的关系常不易显示清楚。胆囊常被推移至腹前壁。
②先天性肝内胆管囊状扩张症 亦称卡路里病。囊肿沿左右肝管分布并与胆管相通，囊腔呈圆形或梭形液性暗区，有时可呈节段性或均匀性扩张。
③胆总管与肝内胆管囊状扩张症可合并存在。
16．梗阻性黄疸有哪些原因？超声如何判定梗阻部位？
（1）梗阻性黄疽的原因有：肝内胆管结石、肝脏肿瘤压迫肝内胆管、胆囊癌、胆管癌、胆总管结石、胆道蛔虫、炎症、肝总管肿瘤、慢性胰腺炎、胰头癌、壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等。
超声依据胆道扩张来诊断梗阻性黄疽。当肝内小胆管与并行门脉形成平行管征，左右肝管内径＞3mm，肝总管内径＞6mm，胆总管内径＞8mm，胆囊增大前后径＞4mm时即提示胆道扩张。
（2）梗阻部位不同则超声表现不同：
①虽胆总管、肝总管正常，但左右肝管有两侧或一侧扩张，则提示肝内胆管阻塞。
②仅有胆囊肿大，而肝内、肝外胆管正常，提示胆囊管阻塞或胆囊本身存在病变。
③胆总管正常而肝内胆管或左右肝管扩张，提示胆总管上段肝门部有梗阻。
④多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，如胆囊扩张则提示其下端梗阻，胆囊不大提示其上端胆道梗阻。
⑤胆总管扩张是胆道下段梗阻的可靠佐证。
⑥胆管、胰管均扩张，提示Vater壶腹水平的阻塞。
17．哪些原因可造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变？空腹超声检查胆囊不显示应考虑哪些可能？
造成胆囊壁增厚呈“双边影”改变的原因有胆囊本身疾病和非胆囊性疾病两类。前者常见于急性胆囊炎。后者常见于低蛋白血症、肝硬化、慢性肾病、急性肝炎、右心衰竭等也可造成胆囊壁增厚呈“双边影”。
如超声检查技术正确，空腹时正常充盈的胆囊应易显示。胆囊不显示，应考虑以下可能：①慢性胆囊炎致胆囊萎缩，囊腔缩小或消失。②充满型胆囊结石。③实块型胆囊癌。④胆囊管水平以上胆管梗阻，胆囊未充盈。③胆囊内积气。多见于产气菌感染、消化道内瘘及胆系手术后。⑥胆囊先天性缺如或过小。⑦胆囊切除术后。⑧胆囊位置异常。