胡大一：说说“病”和“症”（三）——有病无症怎么办？
“心脏病没有症状比有症状更危险，突然发作急性心肌梗死或心脏猝死，致残要命”。这是社会上广泛流传，大家都相信接受的说法。这有一定道理，但应把事情真相向大家尤其不学医的公众讲明确、说清楚。
“CT或造影，只要发现冠状动脉狭窄大于70%，一定要支架，否则随时心肌梗死或猝死就可能发生”。这种说法曾传到千家万户，搞得老幼皆知。70%曾让多少患者被过度支架？！现在越来越多的人不再相信这个70%了。但又有人问，70%不行，百分之多少必须放支架？
该问题本身是从医务界产生的诱导过度支架的伪命题。要不要放支架，根本不可能一刀切，划出一个狭窄程度的界点。因为放不放支架，不仅取决于血管狭窄程度，还取决于①狭窄发生的部位？是在左冠状动脉的主干（一棵树的树根），还是血管的中段（树枝），或终末端小血管（树梢）？②有没有侧支循环？即有没有自身搭桥的代偿。逐渐狭窄的病变，患者自身有充分时间自我保护。供应心脏的血管不是一支，而是多支形成的网络，某些血管的某些部位狭窄重了，不狭窄或狭窄轻的血管会逐渐伸出“援手”，发出血管分支，去帮助狭窄重的甚至慢性完全闭塞（狭窄100%）的血管供血；③患者有无症状？如胸骨后或咽部的压迫感、紧缩感；如有症状，症状是不是心绞痛？如果是心绞痛，是近一个月新发作的？还是近一月恶化加重了？还是病情8年了，症状变化不大，近来认真服药，做做体外反搏和康复，心绞痛还减轻了。即要判断心绞痛是稳定的，还是不稳定？即使是不稳定心绞痛，还要进一步危险分层，危险程度高还是低？④如果没症状，应做运动负荷（跑平板或踏车）心电图，看有无心肌缺血的心电图表现。即使运动心电图阳性，不能只读报告结果，要看图形变化特征，缺血的范围和缺血的程度。
但当下的问题是，看病三分钟搞定，有胸痛，做CT，CT有问题，告诉患者造影才是金标准，造影发现狭窄，放支架是硬道理。这次不放，还得二进宫，再造影，再支架。
很多中青年平时毫无症状与先兆，突然胸痛、胸闷，就发生急性心肌梗死，甚至心脏猝死。但研究发现，这些患者发病前或生前冠状动脉狭窄程度并不重，不到70%，甚至不到50%。因此平时跑步、爬山都无症状，因为血管轻中度狭窄时，仍可向心肌提供足够血液。导致突发心肌梗死或猝死的原因是由于血管壁上的动脉粥样硬化斑块破裂，引发血栓形成，血栓快速闭堵了向心肌供血的动脉血管，人体来不及代偿形成侧支循环。这些患者发病前似乎无症状，无先兆。但实际并非无预兆。什么预兆？肥胖，不运动，吸烟，喝大酒，熬夜，过劳，血压高、血糖高、血脂高不知道或知道了不在意，不认真控制，即多种不健康生活方式和危险因素。这些患者显然不会到医院去要求做支架预防心肌梗死与猝死。但是，一旦发生胸痛，应尽快到医院救命。得了急性心肌梗死，最好的方法是支架，支架可救命，做的越早，获救机会越大，挽救心肌越多，近远期效果越好。
但对病情稳定，包括稳定的心绞痛，尤其无症状，运动心电图无缺血的患者，支架不可能预防心肌梗死。
为什么呢？支架本身是金属异物，放入血管后存在近远期支架内血栓的风险，因此放支架后需在一定时间内用两种预防血栓的抗血小板药物。血栓是急性心肌梗死或心脏猝死的直接原因，怎么可能用支架的方法预防心肌梗死？
预防心肌梗死与猝死的方法有，但不是支架，而是：1、戒烟；2、用好他汀，必要时联合依折麦布，把坏胆固醇（LDL_C）降至1.8mmol/L以下，低些更有效；3、阿司匹林；4、系统参加心脏康复，体外反搏加有氧运动，每日不少于30分钟，坚持天天练，动养而不是静养。但应在心肺预防康复中心，在医生与专业人员指导下循序渐进、持之以恒，安全有效地运动。
一个平时毫无症状的患者体检意外发现一支冠状动脉完全闭塞了，心电图上无心肌梗死表现，超声心电图显示心脏大小、射血功能、心肌运动无异常，运动心电图无缺血，或虽有缺血，但范围小、程度轻，这种情况并无需支架，而是用上述所讲改变生活方式、戒烟限酒、有氧运动、合理用药，控制危险因素（高血压、糖尿病、血胆固醇高或LDL_C大于1.8mmol/L）
如何防患于未然，预防急性心肌梗死与猝死？
一、健康生活方式（见三字经）。
二、定期体检，及早发现认真控制（肥胖、超重、高血压、高血糖、血脂异常）。
三、体检时CT发现冠状动脉狭窄，如无症状，不是直接住院，造影支架一条龙，而应先做运动负荷心电图，如心电图无缺血，或缺血范围小程度轻，不宜被过度支架。如有吸烟应戒烟。服用他汀（降坏胆固醇）和阿司匹林，认真系统做心肺康复，做好有氧运动。
四、有心绞痛症状，但多年平稳，最近一个月与以往对比，症状发生的强度、持续时间、诱发的体力活动量、中止运动或含服硝酸甘油缓解症状的效果均无恶化加重，或持平、减轻，这种情况不急于做支架，应先落实心肺康复的五大处方，系统保守治疗。如充分保守治疗——药物加康复仍有明显症状，支架或搭桥可能有助于缓解或减轻症状。
五、无症状，运动心电图无缺血或无明显缺血的完全闭塞（100%狭窄），有丰富侧支循环，不必支架或搭桥，而应充分合理用药加康复。
胡大一健康三字经
管住嘴 迈开腿
零吸烟 多喝水
好心态 莫贪杯
睡眠足 别过累
乐助人 心灵美
家和睦 寿百岁