李赛美:掌握这些少阳与神志病的联系,治好精神病不难

华医世界

图*广州中医药大学李赛美教授

随着社会的发展,竞争与压力的激增,以神志症状为主诉的患者越来越多,在临证时如何辨证治疗,获取良好的临床效果是非常有意义的。

李赛美是广州中医药大学教授、博士生导师、伤寒论教研室主任,擅用经方辨治糖尿病、甲状腺机能亢进症等疑难病症,门诊中不乏神志病患者。

李教授认为神志病的病位在少阳,病理因素与痰、瘀密切相关,治疗中善于运用柴胡类方燮理阴阳,取得满意疗效。

今天,小师妹将其临床治疗神志病经验及相关医案分享如下,供临床优秀中医师参考学习。

病位重在少阳

《素问·阴阳应象大论》中认为神的产生,是“人有五脏,化五气,以生喜、怒、忧、思、恐”。

即人体内存在着承担情志活动的整体系统,这个系统的中心是五脏,在病理状态下,七情所伤是伤在五脏,引起脏腑相争,气、血、水运行紊乱。

在病位上李教授多重少阳,主要原因有下。

首先君火与少阳相火间有着密切联系。

《素问·灵兰秘典论》说“心者,君主之官,神明出焉”,君火为神志之火,正因为有了君火,人才有了喜、怒、忧、恐、惊等情志变化,《素问·天元纪大论篇》有“少阳之上,相火主之”,相火推动了气血运行、脏腑运动。

对于两者关系,丹溪先生认为是“心动则相火亦动”,也就是说君火是发令者,而相火是执行者,同时他还将君火与相火的关系比作“道心”与“人心”的关系,

他说“必使道心常为一身之主,而人心每听命焉!”

在生理情况下,若道心为一身之主,则相火动而中节,动中有守,若五志过极,君火引动,则少阳相火动而不守,亢而妄动。

君火虽可作用于相火,但同时君火又以相火为基础,因为相火推动了生命的基础运动,使人气血津液得以化生,而君火为神志之火,试想若无气血的濡养,神焉所附?

因此通过从少阳入手就可以治疗神志病。

其次,足少阳胆经、手少阳三焦经与心经络相连,气化相通。

先谈足少阳胆与心存有的经络联系,《灵枢·经别篇》有“足少阳之正,绕髀入毛际,合于厥阴;别者入季胁之间,循胸里属胆,散之上肝贯心……”病理上二者也相互影响,

如《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之。”《灵枢·经脉篇》:“胆足少阳之脉,……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。”

再说手少阳三焦经与心也存在密切联系。

手少阳三焦经与手厥阴心包经互为表里,心包又为心之外垣,代心受邪,热入心包常见神昏谵语。

再者,在《伤寒论》的少阳病篇中小柴胡汤及其类方所治疗的病证中,就出现许多有关神志病、情志病症状的描述,如既有小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的“心烦”,又有大柴胡汤的“郁郁微烦”,还有柴胡桂枝汤的“支节烦疼”及柴胡加龙骨牡蛎汤中有“胸满烦惊,谵语”等。

故在神志病治疗上,李教授多从少阳论治,喜用柴胡剂。

《本经疏证》谓“:柴胡……随阳气始生而萌,至阴气既平而萎,其香彻霄,其质柔软,全有合乎少阳之义,此所以……能助胆行上升生发之气,为十一脏所取决矣。”

《神农本草经》言其有“推陈致新”之功,《本经》中有此功效的药物仅柴胡、大黄与硝石3味,即是说柴胡的功效类似大黄,临床使用四逆散可导致大便通畅的效果,柴胡“推陈”实为降浊之效,“致新”即为升清之功,阴浊阳清,这降浊升清之间亦是阴阳升降离合。

通过用柴胡剂拨动少阳以疏畅全身气机,使元真通畅,升降有序,出入有节,脏腑安和,从而激动机体的自主调控机制。

病理因素重在痰、瘀

胆主阳气的生发,一阳初生,启运枢机,布施相火,激发和推动三焦气化;

三焦主持诸气,为气火水之通路,相火熏蒸,水火交融,气布水行,统领着全身之气。

当情志异常,发生“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”时,

则气机升降出入紊乱,水道因之不畅,从而痰浊内生。

痰为阴邪,易扰神明,痰邪致病临床表现各异,《景岳全书·癫狂痴呆》曰,“癫病多由痰气,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍”,痰邪还可出现抑郁、幻觉、癫证、神昏、梅核气等症,若痰郁久化火,则有脏躁、狂证等。

同时痰浊内阻,则气机不畅,气不行血,则瘀血内停,血气通心,瘀血攻心,则可见发狂

治疗上,若水湿内停则李教授喜予柴胡五苓散,柴胡平胃散化湿利水,畅达三焦;

若痰浊内蕴则施以柴胡二陈汤,柴胡温胆汤,柴胡陷胸汤以化痰醒神;

若痰饮郁久化热,上扰心神,烦惊谵语,则李教授又施予柴胡加龙骨牡蛎汤以通阳泄热,重镇安神;

若患者兼有太阳蓄血证,则又合以桃核承气汤以活血化瘀,通下瘀热。

案例一

冯某,男,21岁

2013年4月17日初诊。

患者精神异常3年。诊断为“被害妄想症”,初服氯硝安定,维思通等西药后症状缓解,但续服“被害妄想”症状反复,且出现植物神经功能紊乱,手足白天抖动严重,上下唇不自主抖动,重时下颌抖动,嘴不能合拢,疑心重,终日惶惶不安,总觉有大难即将临头,大便干结,6~7d一行,动作较缓慢,口干欲饮冷水,纳一般,

舌淡红苔中白腻,右脉滑数有力,左脉沉稍涩,

辨属少阳不和,痰热内阻,上蒙清窍。

治以柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减。

处方如下:

柴胡10g,黄芩10g,法夏10g

党参30g,黑枣10g,炙甘草15g

龙骨30g,牡蛎30g,竹茹10g

胆南星10g,石菖蒲10g,茯苓20g

大黄15g,枳实15g

白芍30g,淫羊藿15g,生姜10g

7剂,西药仍按原剂量服用。

后以此方出入加减治疗。

患者2013年7月23日复诊

嘴唇已经无抖动,睡眠好转,已经无被害妄想的症状,大便3~4d一行,成形,听力清晰,动作协调,可以完成写字等精细动作,舌淡苔黄略厚,脉弦滑。

处方:

柴胡10g,黄芩10g,法夏10g

党参30g,黑枣10g,炙甘草10g

龙骨30g,牡蛎30g,竹茹15g

胆南星10g,石菖蒲15g,茯苓30g

淫羊藿15g,桂枝10g

远志15g,虎杖30g

7剂。日1剂,水煎服。

西药仍按原剂量,后患者间断服药,经随访半年余,被害妄想症未见复发。

案例二

刘某,女,78岁。

2013年10月24日因狂躁两天来诊。

患者近2日因与家人口角后暴怒不解,致精神失常,叫骂不休,语无论次,不识亲人,昼夜不眠,饮食不进,大便已数日未解,两眼明亮发直,面色红,唇干舌裂,少腹似硬,舌淡苔黄腻,脉沉细涩。

中医诊为:狂证,辨属阳明蓄血兼少阳郁结。

治以柴胡温胆汤与桃核承气汤加减。

处方:

炙甘草10g,桃仁15g,大黄15g

桂枝15g,玄参20g,生地15g

柴胡10g,黄芩10g,法夏10g

党参30g,黑枣10g,枳实15g

竹茹15g,茯苓15g,陈皮6g

5剂。

服后排黑色塘泥样便数次,叫骂大减,能睡三小时,常欲食。

二诊

续以桃核承气汤与四逆散、增液汤合方加减

处方:

桃仁15g,大黄10g,桂枝10g

炙甘草6g,玄参15g,生地20g

麦冬30g,柴胡10g,赤芍15g

枳壳10g,花粉15g,麦芽30g

内金15g,西洋参10g

五味子10g,琥珀3g

5剂。日1剂,水煎服。

服后神志已如常,无叫骂,夜能入睡,唯梦多。

按:

案一患者痰涎蒙蔽清窍,发为幻觉,惊恐,

治以柴胡龙骨牡蛎汤合温胆汤,其中竹茹、胆南星化痰,石菖蒲醒神开窍,茯苓,大黄、枳实通利三焦,并配以芍药甘草汤以益阴通便。

案二患者因过怒使痰瘀随逆气上犯清阳,发为狂证,

治以柴胡温胆汤与桃核承气汤合方加减以化痰逐瘀。

两个案例皆施以柴胡剂,通过畅达三焦,使气机升降恢复如常,故惊狂得治。

立法燮阴阳

少阳居于表里之间,外出二阳,内联三阴,为阴阳之枢,居于虚实转化之间,有着“实则阳明,虚则太阴”的病机转变,故少阳病的见症,往往兼见阳明与太阴的特征。

如小柴胡汤证(寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食四大症),就既有太阴之呕,又有阳明之烦,既有太阴之恶寒,又有阳明之发热,

并且随阳气盛衰之变化,出现进退于太阴与阳明之间的各种变证,故神志病多有寒热错杂之表现,

治疗上李教授常根据阴阳之进退采用柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散等方以调和枢机。

同时少阳又为“一阳”,得春升之气。《金匮·脏腑经络先后病脉证》中有:“冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生,天得温和。”

少阳之中寓有相火,而此相火是生于肾寄于胆,散布于三焦,也就是说少阳春升的原动力从根本来讲是来源于肾中所蕴藏的真阳,

肾阳不足则少阳不升,生机退废,从而出现懒(神疲乏力)、呆(反应迟钝)、变(性格改变)、忧(悲忧)、虑(多思多虑)等一系列神郁的症状,

故李教授对于该类患者又采取了扶阳的方法来治疗。

案例三

陆某,女,23岁

2014年9月20日初诊。

患者情绪低落半年。

诊见:情绪低落,口干喜冷饮,口淡,食寒凉食物后加重,欲呕,纳欠佳,多梦,睡眠欠沉,小便调,大便日1~2行,质稀烂而较粘,上半身多汗,白带多,色淡黄质粘,近1月体重上升2公斤

末次月经:2014年8月29日,量少色黯,无血块。

舌淡黯,苔白腻,中微黄,脉重按无力。

中医诊为郁证,证属肾阳不足,少阳不升,寒湿内蕴,

以附子理中汤、四逆散及当归芍药散合用,

处方:

柴胡10g,赤芍10g,枳壳10g

炙甘草6g,党参30g,白术15g

茯苓50g,淫羊藿15g,当归15g

川芎15g,泽泻30g,干姜10g

附片10g(先煎),煅龙骨30g

煅牡蛎30g

7剂。

2014年10月16日二诊:

末次月经:2014年10月3日至10月7日,量较前增多,有血块,无痛经,无乳房胀痛,经前情绪低落较前明显改善,白带正常,口淡稍减,大便仍烂,舌淡黯苔白略腻,脉细弦。

再以此方加减调治2月余,诸症悉减。

按:

少阳之气不能春升,故患者情绪低落,脾阳亏虚,不能运化水湿则大便烂,白带多,而少阳不能升发及脾阳亏虚的根本原因在于肾阳不足,患者病至于此已是水寒木郁土湿,当少阳、太阴、少阴同治,药后阴阳得以燮理,故收到明显疗效。

综上所述,在《内经》中,神志虽由心君所出,但从少阴君火与少阳相火的关系而言,君火为发令官,相火才为具体的执行者,加之手足少阳经与心的经络密切相关,

《伤寒论》中少阳病篇也多有神志症状的描述,故李赛美教授对于神志病的治疗多从少阳入手。

当七情过激时气机升降出入紊乱,相火往来熏蒸不利,三焦气化失常,痰瘀内生,蒙蔽神窍,则发生神志病。

在治疗上李教授善辨阴阳之格局,通过柴胡剂化痰逐瘀,畅达三焦,燮理阴阳,以恢复少阳之正常功能,从而取得满意的疗效。

李教授认为只有深刻认识到神志病与少阳间的密切联系,充分把握柴胡剂的用方意义及方证规律,才能在临床中灵活应用柴胡剂,治疗好当今发病率较高的神志病,彰显经方的魅力。

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