脊柱手术后视力丧失(postoperative visual loss)
脊柱手术后视力丧失 (postoperative visual loss, POVL) 是指与全麻下脊柱手术相关的永久性视力损害或完全失明。其非常罕见，但往往是灾难性的，尚无有效的治疗手段，预后极差，因此贵在预防。
俯卧位脊柱手术后POVL的发生率为0.03%-0.20%，且常发生于脊柱侧弯矫形术、腰椎融合术和颈椎后路手术的患者。
研究发现某些疾病包括术前贫血、血管危险因素 (例如高血压、糖尿病、周围血管疾病、冠状动脉疾病、先前卒中、颈动脉狭窄)、肥胖症和吸烟以及其他术前特征 (例如年龄，男性(72%)和糖尿病性视网膜病变) 可能与术后视力丧失有关。更重要的是，俯卧位手术、手术时间较长和术中大量失血会大大增加POVL的发生率。因此，对于存在上述高危因素的患者，手术医生术前应告知有发生POVL的风险。
POVL的具体发病机制不清，其相关研究多为证据等级较低的回顾性或病例报告。目前认为，其主要病因可能是缺血性视神经病变 (ischemic optic neuropathy，占89%)和视网膜中央动脉阻塞 (central retinal artery occlusion，占11%)。
缺血性视神经病变患者临床常表现为无痛性视力下降、视野缺损、偏盲甚至完全失明，67%双眼受累。
视网膜中央动脉阻塞引起的 POVL 较缺血性视神经病变少见，临床表现为单眼无痛性视力丧失，常常伴有眼肌麻痹、角膜擦伤和眼周软组织的损伤，多与医源性损伤有关(如术中眼球直接受到外部机械性压迫)。
2006 年，美国麻醉医师协会成立POVL专责小组对该并发症可能的病因、治疗和预防进行了详细地阐述，达成了一致性的结论，并在2012和2019年进行了更新。
目前针对POVL仍无有效的治疗方案。上述专责小组指出俯卧位脊柱手术时间长或潜在大量出血风险或两个危险因素同时存在时，为并发POVL的高危患者。对于该类患者应在麻醉苏醒后立即进行视力检查，一旦发现视力损害，应立即进行对症治疗，同时请眼科医师会诊以明确诊断，进一步治疗包括纠正贫血，提高动脉血氧含量，稳定血液动力学。该专责小组也认为使用糖皮质激素、抗血小板制剂和降低眼压的药物对缺血性视神经病变的治疗无效。也有研究报道，对于视网膜中央动脉阻塞，在6~8h 内进行溶栓治疗，改善视网膜的血供对患者可能是有益的。
POVL贵在预防，尤其对于视网膜中央动脉阻塞，术中密切关注眼部受压情况是可以大大降低POVL的发生。术前摆体位时，手术医师、麻醉师和巡回护士应注意保护眼睛，避免直接压迫眼球，可采用Mayfield头架固定头部(尤其颈后路时)。术中巡回护士应定时检查眼部，避免术中体位变换时压迫眼球。尤其在骨科医师一顿置钉、矫形操作之后，巡回护士一定要观察下眼部情况。文献报道的脊柱侧弯矫形术后视力丧失的患者多为年轻患者，如果这么年轻出现一侧眼睛失明，纠纷难免的。
此外，2015年JBJS发表一篇RCT研究发现，在成人腰椎融合术中，患者在俯卧位行头部抬高，其眼压测量值明显低于患者头部处于中立状态时的眼压测量值。由于较低的眼压与视神经灌注增加相关，这种干预可以降低患者俯卧位脊柱手术后视力丧失的风险。
另外，上述专责小组也建议：
高危患者采取分期手术，缩短单次手术时间； 术中持续监控血压，避免出现严重低血压； 避免单一输注晶体液，联用晶体液和胶体液维持血容量； 定时检测血红蛋白浓度，避免浓度过低； 警惕缓慢性心律失常，因为眼内压增高可兴奋迷走神经。
参考文献：
1. Anesthesiology. 2019;130(1):12-30.
2. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(22):1817-23.
3. 国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(07):620-624.
4.中国脊柱脊髓杂志,2014,24(02):179-182.