鼻咽癌靶区勾画原则及图谱 / 开普饭

1.鼻咽癌靶区勾画参考图

鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤区、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域，尽量避免或减少重要器官的照射。靶区勾画以MRI为基础，并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查，结合CT及PET/CT的影像，全面了解肿瘤的侵犯范围。有条件的单位可考虑增强MRI与计划CT融合进行勾画。

靶区定义及勾画原则如下：

（1）鼻咽肿瘤靶区（gross tumor volume of nasopharyngeal carcinoma, GTVnx）：临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域，包括转移的咽后淋巴结。

（2）颈部肿瘤靶区（gross tumor volume of cervix node, GTVnd）：临床检查和（或）影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个GTVnd。

（3）临床靶区1（clinical target volume 1，CTV1）：包括GTVnx及其周围的亚临床病灶区域，即GTVnx+5mm=CTV1。

（4）临床靶区2（clinical target volume 2，CTV2）：在CTV1基础上再外扩5mm范围，即CTV1+5mm=CTV2。需充分考虑鼻咽解剖及肿瘤的生物学特性，根据肿瘤侵犯部位，针对不同的T分期，适当覆盖鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡，具体解剖界限与范围参照如下：

① 前界：覆盖鼻腔后部5mm及上颌窦后部5mm。

②后界：斜坡未受侵则覆盖斜坡前1/3；斜坡受侵则覆盖整个斜坡。

③上界：包括犁骨和周围的筛窦,如果蝶窦受侵，后组筛窦的上面部分需要包进去，前组筛窦一般没必要预防照射；T1和T2期覆盖蝶窦下部，T3和T4期覆盖整个蝶窦；T1和T2期无需覆盖海绵窦，T3和T4期仅覆盖同侧整个海绵窦；无论T分期如何均覆盖双侧卵圆孔、圆孔和破裂孔，如果原发肿瘤向后外侧浸润或有高位颈部淋巴结肿大，还需要包括颈静脉孔和舌下神经管。

④侧界：无论T分期如何都需覆盖整个咽旁间隙。

此外，CTV2还需覆盖GTVnd、咽后淋巴结区，以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区（CTVnd），具体如下：

①咽后淋巴结区：咽后淋巴结作为鼻咽部淋巴引流的第一站，与原发肿瘤位置紧邻且关系密切，因此对于咽后淋巴结CTV的勾画均应按原发肿瘤CTV1、CTV2处理。此外，无论是否存在转移，均需将双侧咽后淋巴结区涵盖在CTV2内。并且根据其解剖位置和转移特性将其上界定为颅底，下界定为C2椎体下缘，必要时可延至C3椎体下缘。需要特别指出的是，通常情况下CTV2只需覆盖外侧组咽后淋巴结区。虽然Lin等[3]的研究提出内侧组也应囊括在内，但是鉴于该组罕见转移，并且扩大照射范围势必造成邻近肌肉的损伤，从而增加吞咽困难等并发症的发生风险，因此该种勾画方式的可行性仍有待验证。

②CTVnd:尽管RTOG倾向于对除N0外的NPC患者均进行I-V区全颈淋巴结预防性照射，但随着现代放射成像技术的发展，我们对NPC淋巴结转移的诊断能力大幅提高，并且对淋巴扩散的模式也有了更深入的认识。越来越多的临床研究结果表明采用选择性颈部淋巴结预防性照射（elective neck irradiation，ENI）的方式能够在不降低疗效的同时减少并发症的发生。因此我们建议采用ENI的方式勾画，N0期CTVnd: 无肿大或可疑转移淋巴结时，仅需覆盖双侧Ⅱ、Ⅲ、Va区；仅存在单侧颈部可疑转移淋巴结（高危区，肿大，但未达阳性标准）时，需覆盖同侧Ⅱ-V区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Va区；若双侧均存在可疑转移淋巴结时，则需覆盖双侧Ⅱ-V区。N1-3期CTVnd：仅存在单侧颈部转移淋巴结时，需覆盖同侧Ⅱ-V区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Va区；若双侧均存在转移淋巴结时，则需覆盖双侧Ⅱ-V区。Ib区CTVnd: 由于Ib区少见淋巴结转移和复发，而覆盖Ib区将增加颌下腺的受照体积，加剧口干。因此通常不推荐将Ib区涵盖于靶区内，但如果出现以下情况，则可考虑将同侧Ib区纳入CTVnd：Ib区存在转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；Ⅱ区转移淋巴结存在包膜外侵或轴位最大径>2cm；同侧颈部多个区域（≥3个）存在转移淋巴结；肿瘤侵犯颌下腺；肿瘤侵犯口腔或鼻腔的前半部。

注意事项: 除非肿瘤侵犯颌下腺，否则在勾画Ib区CTVnd时应尽可能减少其受照射体积。除非淋巴结术后或皮肤受侵犯者，否则CTVnd所对应的计划靶区（PTVnd）不应超出皮肤，推荐距皮肤下2-3mm为宜。

如果肿瘤毗邻OARs，肿瘤外扩推荐：GTV+1mm=CTVp1；CTVp1+2mm=CTVp2；有专家建议，对于T3、T4期原发肿瘤毗邻OARs，推荐GTV外只勾画CTV1，CTV包括上述高危区域。对于靶区和正常组织的取舍，不同的中心不同的医生有不同的判断标准。

2.靶区勾画示意图

为方便和国际指南对照，靶区采用与国际指南相同的颜色：国际指南的GTVp =本示意图GTVnx；国际指南的GTVn =本示意图GTVnd；国际指南的CTV1 =本示意图CTV1；国际指南的CTV2 =本示意图CTV2。