胡希恕猪苓汤加味医案

【组成】猪苓9g，泽泻12g，滑石15g，生薏苡仁30g，生阿胶9g，大黄3g。

【功用】滋阴清热利水。

【适应证】泌尿系感染及妇女盆腔炎、肾炎、膀胱炎、急性前列腺炎、水热互结，邪热伤阴所致的发热等。

【胡希恕医案与临证心得】王某，男，30岁。初诊日期1966年6月11日。患前列腺炎已6个月余，已服中西药治疗，疗效不理想。现症：腰痛，时小腹痛，或睾丸坠胀痛，时尿道涩痛，大便时，尿道口有乳白色黏液流出，尿频而量少，尿色红黄，口干思饮，舌苔白根腻，脉弦滑。证属湿瘀阻滞，治以利湿化瘀，予以猪苓汤加生薏苡仁大黄：猪苓9g，泽泻12g，滑石15g，生薏苡仁30g，生阿胶9g，大黄3g。

结果：上药只服2剂，症大减，因腰痛明显，上方加柴胡桂枝干姜汤，服15天，症状基本消失。

【解读赏析】胡先生常用猪苓汤加减，治疗肾盂肾炎、膀胱炎、急慢性前列腺炎，泌尿系感染等，其主要辨证依据是口渴，即属内热者。本例虽有腰痛，但无明显表证，而有口于思饮，尿道涩痛，尿黄等，以湿热夹瘀为着，故以猪苓汤加生薏苡仁、大黄，利湿化瘀，使邪去症已。

赵羽皇曰：“张仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎?方中阿胶养阴，生新去瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃中养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎?顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓、以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。”

临床上猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。刘渡舟先生治疗过一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加栀子却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，每加栀子、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同。尿路结石伴有疼痛者，则要与芍药甘草汤合用；肾积水者再加牛膝。还曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。另外，猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、栀子或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有水肿者。本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加栀子、连翘治疗失眠；治疗小儿、老年人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”的治验。

猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药，但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴，很难说清。阿胶本为止血药，《伤寒论》第84条：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理，指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见，泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿，用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿，这是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。张仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。看来，猪苓汤和五苓散在运用上是可以区别的。