胸腰椎骨折AO分型与TLICS、载荷分享评分
一、TLICS评分 (PMID: 16227897)
托马斯杰斐逊大学Vaccaro教授主导的美国脊柱损伤研究小组于2005年制定了一套胸腰椎脊柱脊髓损伤程度的评分系统(Thoracolumbar injury classification and severity score ,TLICS)，并发表在Spine杂志。
该评分系统根据严重程度进行量化评分，分为3个方面：骨折形态、后方韧带复合体的完整性、神经功能状态，分项目评分后算最后总分。TLICS最大的优点在于将神经损伤和后纵韧带复合的状态融入评估体系，试图用具体分值来回答“非手术还是手术？”的问题，且简单实用可重复性好。但其最大的缺点在于对后方韧带复合体损伤状态的判断一致性较差。
胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（TLICS）
骨折形态 (Injury morphology)
图：TLICS的三个主要骨折形态指标，是由X线、CT和MRI的共同确定的。a，压缩 (compression)，椎体在载荷作用下发生屈曲，从而产生压缩或爆裂骨折。b，剪力/旋转(translation/rotation)，脊柱受到剪切力或扭转力，这些力导致脊柱的头侧部分相对于尾侧部分平移或旋转。c，牵张 (distraction)，由于牵张力，脊柱头侧与尾段分离。这些形态模式可能组合发生
图：压缩损伤 (compression injuries)，可以使用一系列前缀来更精确地描述损伤形态，例如 （a）轴向，（b）屈曲，或（c）侧方。是在轴向负荷下的椎体骨折，但后壁完整
图：爆裂骨折(burst fracture)，椎体后壁骨折并向后移位
图：剪力/旋转骨折 (translation/rotation fracture)，小关节面完整但脱位。在扭转力和剪切力的作用下出现的脊柱骨折，棘突水平位移且椎弓根力线的出现改变
图：牵张损伤 (distraction injuries)，其中一柱结构间距离增大，通过加前缀(a)屈曲 flexion; (b)伸展 extension;加后缀(c)压缩或爆裂 compression or burst，可分为各种亚型
图：牵张剪力压缩损伤(distraction translation compression injury)，这是复杂的组合骨折模式，在严重牵张损伤中，可能存在压缩和剪切。这种损伤模式最好被描述为牵张剪力压缩损伤。或者，在旋转损伤中，可能存在爆裂骨折(旋转爆裂骨折)
后方韧带复合体(Posterior ligamentous complex,PLC)的完整性
TLICS应用的最大的难点在于后方韧带复合体损伤状态的判断。后方韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体的损伤容易造成脊柱的不稳定，且由于其愈合能力较骨性结构差，往往需要手术干预。损伤后的典型表现位棘突间距增宽和小关节脱位或半脱位，可通过触诊棘突间隙、X线片或三维CT重建来判断。MRI可大大提高诊断的敏感性，如T2-脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体损伤。当缺乏后方韧带复合体完全断裂的征象（棘突间隙增大），但MRI又存在损伤表现时可定义为不确定性损伤。
神经功能状态(Neurologic Status)
神经功能是判断脊柱损伤严重程度的重要指标。脊髓和马尾在它们的骨性结构中受到很好的保护；如出现神经损伤，则证明脊柱损伤比较严重。此外，不完全神经损伤通常被认为是手术减压的指征。不完全脊髓损伤被认为是美国脊髓损伤协会（ASIA）的B、C和D级，而完全损伤被认为是ASIA A级。
修正(Clinical qualifiers)
TLICS在临床应用时，要注意修正，如骨折部分明显的后凸畸形，椎体明显的塌陷，并发多根肋骨骨折、胸骨骨折，有强直性脊柱炎、弥漫特发性骨质增生（DISH）、骨质疏松等情况，同时注意年龄、心肺功能等全身情况，不能仅依靠此评分系统，需综合考虑选择合适的治疗方式。
实例说明TLICS的应用
图：压缩骨折。患者神经功能完整（0分），存在屈曲压缩骨折（1分），没有后方韧带复合体的损伤（0分），总分为1分
图: 爆裂骨折。患者神经功能完整（0分），具有轴向爆裂骨折（2分），具有完整的PLC（0分），总分为2分。建议非手术治疗
图：爆裂骨折伴PLC断裂。患者完全性神经损伤（2分），屈曲性爆裂骨折(2分)，后方韧带复合体完全断裂(3点)，总分为7分
图示：剪切/旋转损伤。患者剪切(3分)和侧方爆裂(2分)损伤(仅取剪切评分)、完全脊髓损伤(2分)和后方韧带复合体断裂(3分)，总分为8分。建议手术治疗
图：L1轴向爆裂骨折。这是一个压缩损伤（1分）与爆裂损伤（1分）。患者神经功能完整（0分）。虽然在后韧带复合体中观察到水肿，但是没有旋转、剪切或牵张损伤（0分）。总分为2分，推荐为非手术治疗。如果患者有不完全的神经功能损伤（3分），总分则变为5分，就建议手术治疗
图：1例不完全脊髓损伤患者的T12屈曲性爆裂骨折。压缩性损伤（1分）合并爆裂骨折（1分），PLC明确损伤（3分），不完全性脊髓损伤（3分），总分为8分，因此，建议手术治疗
图：ASIA A型脊髓损伤（2分）患者在T12-L1处发生屈曲牵张损伤（4分），PCL明显损伤（3分），总共为9分；因此，推荐此患者手术治疗
二、AO分型
1. Magerl原始AO分型系统(PMID: 7866834)
1994年，Magerl等基于两柱理论提出经典胸腰椎骨折的AO分型，发表在Eur Spine J 杂志上。通过AO分型，脊柱损伤不仅根据损伤机制，而且根据影像学表现和伴发的脊柱软组织损伤，将其分为3个大类，每个大类又分为3个亚型（A,B,C）。骨折分型由A到C损伤逐渐加重。A型为轴向的不稳定，B型则增加了矢状面的不稳定，而C型骨折则为3个面的不稳定，由于其分型是根据骨性和软组织结构损伤的程度进行逐级分类，故其可以评估脊柱的稳定性，故对临床的指导意义较大。但AO分型较繁琐，记忆困难，可重复性差。
图：脊柱两柱理论分型
A型由压缩损伤引起，仅前柱的损伤，无后柱损伤。根据前柱损伤的程度又分为A1、A2、A3三型。
B型为牵张损伤引起，累及前后两柱，且以损伤邻近椎体间的牵张为特点，多表现为椎体间解剖结构分离和间距增大。根据损伤的程度分为B1、B2、B3三个亚型。
C型为旋转暴力引起，多合并压缩的损伤机制，也可分为3个亚型。
图示：A.轴向不稳定，屈曲压缩；B.矢状位不稳定，屈曲牵张或后伸牵张；C.三方不稳定，横向全错开。
胸腰椎骨折Magerl原始AO的详细分型
Magerl原始AO各分型具体图解
图2. 终板嵌压（A1.1）; 图3.上缘楔型嵌压骨折（A1.2.1）; 图4.椎体塌陷（A1.3）; 图5.冠状面劈裂骨折（A2.2）; 图6.钳夹样骨折（A2.3）; 图7.上缘不完全爆裂骨折（A3.1.1）
图：上缘爆裂分离骨折（A3.2.1）
A-C: 标准X线片表现,注意椎间间距增加（B箭头）; D,E: 椎体上下部的的CT扫描
图：完全纵轴向爆裂骨折（A3.3.3）; A,B：标准X线片上的表现，注意增加的椎间距离（箭头）; C,D：CT扫描椎体的上部和下部
图：B1.1型。A：屈曲半脱位（B1.1.1）；B：前脱位（B 1.1.2）；C：前脱位伴关节突骨折（B 1.1.3）
图：屈曲半脱位+A型骨折（B1.2.1）。A：（B1.2.1+A1.2A）；B:(B1.2.1+A2.3); C:(B1.2.1+A3.1.1)
图：12A:(B1.2.2+ A1.2.1); B:(B1.2.3 + A3.3); 13:（B2.1）
图: 14: (B2.2.2); 15: (B2.3,2+A3.1.3); 16: (B1-B2); 17A: (B3.1.1); 17B:(B3.2); 17C: (B3.3)
图：18A-C: (C1.1); 19A-C: (C1.2.4)
图：20A-C: (C1.3.3); 21A-C: (C2.1.1)
图：22A-B: (C2.1.3); 23A-B: (C2.2.1); 24A-B: (C3.1)
图：C3.2
图：Magerl原始AO分型诊断流程
2. 2012年修订的AO分型系统 (PMID: 23508335)
2012年修订的AO分型相较于1994年Magerl原始AO分型系统，发表在Eur Spine J 杂志上。该修订的AO分型去除了繁琐的次亚型，把A型分为A1、A2、A3和A4型，B型分为B1和B2型，C型分为C1、C2和C3型。B型不再定义为“牵张型骨折”(elongation injuries)，而是定义为“后方张力带损伤”(injuries to posterior constraints)；重新定义C型为“可识别的移位型损伤”(discernible displacement)，而不是“旋转性损伤”(rotational injuries)。
2012年修订的AO分型诊断流程
3. 2013年Vaccaro提出新TLICS分型
(PMID: 23970107)
通过整合AO分型和 TLICS 系统的优势，2013年Vaccaro等提出了新的分型系统，发表在Spine杂志上。此分型系统，去除了Magerl原始AO分型中繁琐的次亚型和C型中的亚型，并加入了神经功能障碍分级和临床修正参数。
分型特点
A、B、C三型损伤严重程度依次增加
A型：压缩骨折（A0、A1、A2、A3、A4）
B型：张力带破坏，但前或后柱无分离或无潜在分离（B1、B2、B3）
C型：脱位或移位，或者骨折无分离但软组织结构完全离断（无亚型）
将Magerl原始AO分型中的C1型归为B3型
损伤特征
A型损伤可单独发生在1个椎体或与B型、C型同时发生
A型和B1型损伤是用单个损伤椎体表示，如L2
B2、B3和C型损伤影响1个完整运动节段，因此用运动单位表示，如T12-L1
损伤的通俗称谓在做出诊断后逐一列出，如爆裂、压缩骨折和牵张分离损伤
多节段损伤应按照从近端向远端的顺序单独分类
A型：椎体压缩骨折
A型损伤累及椎体和/或椎间盘
包括如横突或棘突骨折
严重的A型损伤包括爆裂骨折引起的骨折块突入椎管，不伴有PLC损伤及移位
A型分为5个亚型
B型：张力带损伤
B型损伤累及前方或后方张力带结构
可与A型骨折并存
分为3个亚型（将Magerl原始AO分型中的C1型归入B3型）、
C型：移位/分离损伤
脊柱骨折节段头尾端在任何平面上的移位超出了正常的生理范围
合并相关椎体骨折及相关的张力带损伤都应单独分类
C型损伤无亚型
神经功能障碍分级
N0: 神经功能正常
N1: 短暂神经功能障碍
N2: 存在神经根损伤症状或体征
N3: 不完全脊髓或马尾神经损伤
N4: 完全性脊髓损伤(ASIA分级中的A级)
NX: 一些无法完成神经系统检查的特殊患者(颅脑损伤、中毒、多发伤、气管插管或镇静)
临床修正参数
M1: 表示不确定的张力带损伤情况(骨折伴有影像学检查或临床检查不确定)
M2: 表示病人特异的合并症，这些合并症可能会对患者的手术决策造成影响，M2修订参数不限于AS、风湿病、DISH、骨质疏松或者手术节段皮肤损伤等
2016年Vaccaro教授等提出AOSpine胸腰椎损伤评分 (TL AOSIS)，用于指导手术或保守治疗，发表在Eur Spine J杂志上。
TL AOSIS评分
总分≤3分，保守治疗
总分＞5分，手术治疗
总分为4分或5分，手术或保守治疗
三、载荷分享评分(LSC)
(PMID: 7973969)
1994年，McCormack等提出胸腰椎骨折载荷分享评分(Load sharing classification，LSC)，发表在Spine杂志上。该评分较为简单，容易记忆，现在仍广泛应用，但其多关注于前柱，未包括后方韧带复合体(PLC)破坏和神经损伤的评估，与TLICS分型相结合，指导胸腰椎骨折的治疗更有意义。
原始文献中，以X线与CT表现为基础，对胸腰段骨折从累及范围、移位程度、后凸畸形矫正等三个方面进行评分量化，每项按严重程度不同，分为1～3分，共9分。
具体评分标准为：
(1)CT矢状位重建评估椎体粉碎程度：
粉碎程度<30％为1分
30％～60％为2分
>60％为3分
(2)CT横断位上评估骨折块移位程度：
0～1 mm移位为1分
≥2 mm移位但累及<50％椎体为2分
≥2 mm移位且累及>50％椎体区域为3分
(3)后凸畸形矫正大小评估：
≤3°为1分，
4°～ 9°为2分
≥10°为3分
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