医院行政管理工作制度（11）.规章制度制定、修订和废止管理办法

医院行政管理工作制度（11）.医院规章制度制定、修订和废止管理办法

文化体现，管理理念，工作准则

医院规章制度制定、修订和废止管理办法

为规范医院规章制度的制定、修订和废止流程，使各项工作规范化、制度化、程序化，根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合医院实际，制定本办法。全院各科室在制定、修订和废止规章制度时按照本办法执行。

一、医院规章制度适用范围

本办法所指规章制度，应包含工作制度、工作职责、诊疗规范、工作流程及应急预案。

根据权责范围，医院规章制度分为院级和科级规章制度。凡涉及两个及以上职能部门或需要全院员工落实的，为院级规章制度；部门内部实施，临时性、阶段性的，或仅局限于部门管理范围的专项规定，为科级规章制度。

二、医院规章制度的制定、修订和废止原则

（一）符合国家法律法规、行业规范。

（二）符合上级部门的方针、政策和规定。

（三）符合医院发展规划、宗旨和目标。

（四）有利于医院推进科学化管理。

（五）注重简明实用，条理清楚，具有可操作性。

（六）规章制度的制定、修订和废止由各部门具体负责。原则上各部门每1-2年对自己负责的规章制度进行复审，予以修订、重新制定或废止。如国家法律法规、行业规范、诊疗 指南等发生较大变化，或机构调整、职能变化，或实际工作中发现不足和漏洞，则需及时进行规章制度的制定、修订和废止。

三、医院规章制度制定、修订、及审批、发布的流程

（一）院级规章制度

1.职能部门拟定规章制度的初稿或修订稿，由职能部门负责人审核签字。

2.通过传阅、协调会等形式征求相关部门、相关人员意见，并形成会签意见。

3.呈分管领导审核签字后提交委员会审核，根据意见进行修改。

4.涉及三重一大等事宜的规章制度，提交党政联席会审核。如需再修改，返回负责部门修改、复审。

5.填写《医院发文审批专用纸》，交党政办公室审稿。

6.院长签发后，交党政办公室以医院文号发文，下发全院。

7.归入《医院制度、职责汇编》和《医院应急工作手册》中。

（二）科级规章制度

1.职能部门、临床医技科室拟定规章制度的初稿或修订稿，由科室负责人审核签字。

2.通过传阅、协调会等形式征求相关部门、相关人员意见，并形成会签意见。

3.职能部门的规章制度需报分管领导审核签字；临床医技科室的规章制度必要时报相关主管职能科室审核。

4.归入本科室制度、职责汇编中。

四、医院规章制度废止流程

1.修订规章制度在发文或下发通知时，需在正文中提示：本规章制度自发文之日起执行, 原规章制度同时废止。

2.该规章制度已不适用，由负责部门可以申请废止。

院级规章制度，阐明废止原因，由职能部门负责人签字，呈报分管领导签字，提交委员会审核，早报院长批准（必要时提交党政联席会审核）后废止。

科级规章制度，阐明废止原因，职能部门制度经分管领导批准后即可废止。临床医技科室规章制度经科主任、护士长批准后即可废止。

废止的规章制度均需各部门定期进行清理，留档备案，定期交由规章制度牵头部门备案。

五、附则

（一）定期修订：每1-2年，医院组织院科两级的规章制度、工作职责的定期修订，并制作医院规章制度、工作职责汇编成册。

（二）各部门制定、修订规章制度，应遵循制度制定及修订流程，按照统一格式排版， 每条制度应有生效口期、修改口期、文件号及版本号等。

（三）规章制度制定及修订签发后，相关职能部门应做好规章制度的宣传、培训、并督促落实，保障规章制度得到有效执行。

六、本办法自发文之日起执行。