张铁铮教授：方兴未艾，心脏外科ERAS实践

张铁铮教授在本文中介绍了加速康复外科（ERAS）和心脏外科ERAS（ERACS）的概念、国内外发展现状，比较了ERACS与快通道、超快通道心血管麻醉的区别，展望了ERACS在临床、科研等方面的成果与发展方向，为国内同道开展ERACS鼓舞了信心，指明了方向。

ERAS之研究：依然火热

ERAS理念最早于1997年由哥本哈根大学Henrik Kehlet教授提出，如今ERAS理念耳熟能详，成为医疗典范。依据现有的循证医学证据，ERAS实践可以明显缩短手术患者的平均住院日、降低并发症风险、降低再入院风险、降低死亡风险，数据背后代表的更重要的信息是ERAS实践切实提高了医疗管理质量。

ERAS之实践：并未落地

2007年，ERAS理念首次由黎介寿院士引入中国，多年过去，ERAS理念并未过时，依然很火。以“ERAS”为关键词在PubMed进行搜索，结果可见，ERAS相关文献数量不断增加，依然是广大学者关注的重点（图）。但是在临床工作中，ERAS并未真正落地，Henrik Kehlet教授于2011年发表题为“Surgery: Fast-track colonic surgery and the 'knowing-doing gap’”的文章，在ERAS实践中还有很多工作需要去完成，这个话题有必要进一步探讨。

图 以“ERAS”为关键词搜索PUBMED的文献数量

虽然ERAS在非心脏外科手术中应用广泛，可是ERA的现状尤为尴尬，用“说得少，做得也少”来形容ERACS并不过分。从研究、报告到相关工作的开展情况，国内外医疗中心都处于相同的境地，有分量的研究，亦或有深度的报告并不多见。

ERACS之定位：本同末离

FTA/UFTA与ERAS异同

早在1994年，心血管麻醉界就非常提倡 “快通道麻醉（FTA）/超快通道麻醉（UFTA）”的理念，其中强调了6个最主要原则：①术前患者教育；②早期拔管；③体外循环中的优化管理；④消化道管理；⑤早期出院；⑥术后定期回访。从中我们可以看到，FTA/UFTA强调的绝大多数原则和做法，与ERAS理念是一致的，FTA/UFTA更多地关注“早”和“快”的问题，例如早期拔管和缩短重症监护病房（ICU）驻留时间，但是在其他方面，例如减少阿片受体激动剂的应用、研究结果印证等方面，没有更加充分的工作，所以相比ERAS还是存在着一定的问题。

如果把FTA/UFTA与ERAS做一个比较（表1），两者在原则上没有本质区别，但是两者在研究对象、核心技术、主要目标以及后续的方案管理方面存在着一定的差别。

表1 FTA/UFTA与ERAS异同点

ERACS历程

我们来回顾部分ERACS相关研究。2015年，法国研究者选择接受机器人微创单支冠脉疾病手术的患者进行回顾性研究，初步结果表明，ERACS可以降低术后机械通气时间、缩短ICU驻留时间、缩短住院时间，由此证实了ERACS的可行性和安全性，研究正式发表在Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia；2016年，英国学者也进行了类似的研究，研究对象更加广泛，纳入接受外科手术的冠脉疾病患者和瓣膜疾病患者，该研究在术后并发症的数据方面给予了我们高度提示，ERACS组患者术后并发症风险显著降低（19.2%对50.9%，P＜0.01），进一步验证ERACS具有很好的收益性；随后，北美学者进行了一项ERACS领域的重量级研究，总结了进入ERACS路径的心脏外科手术患者术后一年的情况，并于2019年发表在J Thorac Cardiovasc Surg。研究结果不仅证实ERACS在心脏外科中可以取得更多获益，而且作者对于ERAS的基本原则、临床路径、评价体系、评价指标，以及工作经验，都做了非常全面的介绍，这对于心脏外科开展ERACS起到了非常重要的指导作用。

2017年，在中国ERAS实践实施十年之际，黎介寿院士和江志伟教授发表文章，评论“起步虽晚，但正迎头赶上”。事实也是如此，中华医学会麻醉学分会ERAS学组和相关专家学者都在持续关注ERACS的话题。几乎与欧美国家的研究同步，2018年，中南大学湘雅医院郭曲练教授和王锷教授团队在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery发表了一项基于心脏外科术后快速康复路径的随机对照研究，作者在其中提供的经验更符合中国国情、更适合中国患者。

ERACS之未来：计日可期

开展ERACS的难点

在心脏外科麻醉领域中，基于心脏外科手术高并发症发生率、高死亡率以及高额费用的特点，心脏外科手术非常契合开展ERAS实践，心脏外科理应成为ERAS实践的先锋。但是为什么早期的FTA/UFTA没有达到预期的目标？这是因为FTA/UFTA对于心脏外科手术患者的术后转归，没有形成完整的评价体系，虽然其应用于低危患者可以实现缩短术后拔管时间和ICU逗留时间的目标，但是对于缩短总住院时间、改善大部分愈后指标，例如心肌梗死、脑卒中、脓毒症、肾衰等并发症发生率方面，没有看到明显改善的证据。

ERACS实践的难点在于：①手术患者并存疾病更多，病情更为复杂；②手术种类更为繁多，性质各异；③围术期治疗中存在的问题更为复杂，与ERAS达成的共识不一致；④在患者术后恢复中ICU的核心作用不可替代；⑤相关学科更多、专业特性更强、术者个性化特点更突出；⑥适用于非心脏手术的ERAS要素在心脏外科手术中缺少同质、同水平的证据；⑦缺少达成共识的路径、共识或指南指导临床工作。所以国内外专家都呼吁应尽快开展ERACS实践，利用现有的理念和手段，破解迷局。

开展ERACS的正确思路

基于以下思路（表2），临床医师开展ERACS的步骤如下：①识别可以影响心脏外科手术后预后的干预措施组合；②掌握干预措施组合对术后不良事件或并发症发生率影响的相关知识；③提出解决或减少不良事件或并发症发生率的方案；④建立标准的医护方案；⑤积累临床数据，评估干预措施的有效性。

表2 开展ERACS的思路

开展ERACS的组织架构

2019年1月2日，ERAS协会设置ERACS专属网页（www.erascardiac.org），致力于在全球心血管麻醉界推广ERACS工作。

开展ERACS的临床路径

基于开展ERACS的临床路径，张铁铮教授依然推荐广大青年麻醉科医师阅读郭曲练教授和王锷教授团队于2018年发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery的研究，相较于国外研究数据，其更加适合在中国开展ERACS工作。

开展ERACS的评估指标

除此之外，目前国内外比较认同的ERACS的评估指标包括并发症发生率、术后拔管时间、ICU驻留时间、早期下床活动、外科并发症等，不管是临床工作还是研究工作指标，遵循这样的指标和评价体系，对于ERACS工作是很有帮助的。

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