呃逆、咽喉异物感、奔豚三个案例学起来！（内有思维导图）
前言：
本文共举了三个案例，分别是旋覆代赭汤治疗呃逆，半夏厚朴汤治疗咽喉异物感，桂枝加桂汤治疗奔豚，三案均有咽喉部症状，可放在一起一并研讨。
呃逆
【原文】
黄某，女，二十五岁，归国华侨，云南某大学学生。患呃逆证已一年余，曾经多方治疗，效果不显。每于精神紧张之时，呃逆更甚。自觉胃中饱闷，时有逆气上冲，气冲有声，声短而频，不能自制。近来逐渐加剧，以致情绪不安，心情烦闷，睡眠差，影响听课学习。1964年夏，患者来中医学院就诊于余。呃逆频作，面色少华，舌淡质嫩，苔腻微黄，脉象沉缓而弦。
【研读】
从医案中看出，患者的主要症状为呃逆，其呃逆的特点为：自觉胃中饱闷，时有逆气上冲，气冲有声，声短而频，不能自制。
《伤寒论》中旋覆代赭汤证及生姜泻心汤证均涉及呃逆兼心下痞（胃中饱闷）。第161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”旋覆代赭汤证的“噫气不除”显然比生姜泻心汤证的“干噫食臭”要严重得多。与生姜泻心汤证相比，虽然都有“心下痞硬”，然而在上在下却并不相同：旋覆代赭汤证在上是“噫气不除”，生姜泻心汤证在上是“干噫食臭”；旋覆代赭汤证在下无症状，生姜泻心汤证在下有“雷鸣下利”的症状。生姜泻心汤证主要是心下水火无形之气相阻与胃有停水引起的心下痞硬，所以在半夏泻心汤的基础上重用了生姜，以散停水；而旋覆代赭汤证则主要是胃有水饮引起的心下痞硬。水聚者为饮，水饮比停水的程度要重，水饮上逆则“噫气不除”，水饮聚于胃则心下痞硬，只有用旋覆花、半夏、生姜行水饮下气，代赭石质重坠饮降气，人参、大枣、炙甘草扶正气以防病邪内入，才能完全消除“噫气不除，心下痞硬”的证候。
再看旋覆代赭汤的用药思路，其证只是水饮痞，没有火热之气，所以不用黄芩、黄连；又因为此水饮在胃，只有上逆的症状，并无水气下趋导致的雷鸣下利，所以不用干姜。实际上，旋覆代赭汤是在生姜泻心汤的基础上多了旋覆花、代赭石，少了黄芩、黄连、干姜。
根据患者呃逆的症状来看，呃逆频作、胃中饱闷且无雷鸣下利，应为旋覆代赭汤证。
【原文】
《景岳全书》曰：“致呃之由，总由气逆。”此系阳虚胃寒，中焦气机升降失调，寒气上逆，胃气不降所致。治宜温中降逆，调和气机，方用旋覆代赭汤加味。旋覆花9克，代赭石12克，法夏9克，明党参15克，砂仁9克，厚朴9克，生姜3片，大枣5枚，甘草6克。服二剂后，呃逆减少，间隔时间有所延长，脘闷气逆亦感减轻。患者自知服药有效，情绪亦好转，睡眠、饮食均有改善。脉沉缓，关部尚弦。腻苔已退，苔薄白而润。继以温中益气，和胃降逆治之。用前方，明党参增至30克，加入公丁3克，柿蒂6克。连服四剂，呃逆不再发作。
【研读】
以上看出，此医生虽然开出的也是旋覆代赭汤，但其用药的比例却与仲景原方大不相符：上方中旋覆花为9克，代赭石为12克，旋覆花的用量小于代赭石，用药比例为3：4。而《伤寒论》原方中旋覆花为三两，代赭石为一两，旋覆花的用量大于代赭石，用药比例为3：1。
旋覆花与其他花不同，它是由花梢的露水落入土中而另外生根的，如同体内的津液下行滋养五脏，再加上其色黄通于脾，其味咸入肾，恰合水随低洼而归壑，秉水性下行之义，所以重用旋覆花以行上逆水饮之气使之下行归位。恐旋覆花力量不够再佐以代赭石降敛逆气。仲景用药思路以旋覆花为主，代赭石为辅。在这里若果真用了仲景的原方会不会就可以达到一剂知二剂已的疗效呢？
旋覆代赭汤方：旋覆花三两，人参二两，炙甘草三两，生姜五两（切），半夏半升（洗），代赭石一两，大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这个汤的煎煮方法也十分的重要，旋覆代赭汤煎煮两次后才能服用：先煎；煎后去滓再煎。这种去滓再煎的方法为和解之法，使药性相互充分融入，不伤及正气。医生开药时应当嘱咐患者煮药方法，如果忽略，则会大大降低其疗效。
以上医案原文选自《吴佩衡医案》
咽喉有异物感
【原文】
王某，女，37岁，住北京西城区。1994年8月29日初诊。患者性格内向，素日寡言少语，喜独处而不善与人交往。因家庭琐事烦思忧虑，导致情绪不稳，时悲时恐，悲则欲哭，恐则如人将捕之状。更为痛苦者，自觉有一胶冻块物哽噎咽喉，吐之不出，咽之不下。心慌，胸闷，头目眩晕，失眠，食少，恶心呕吐，大便日行二次，舌苔白，脉沉弦而滑。
【研读】
从医案中看出，患者的主要症状为自觉有一胶冻块物哽噎咽喉，吐之不出，咽之不下，伴有心慌，胸闷，头目眩晕，失眠，食少，恶心呕吐，大便日行二次，舌苔白，脉沉弦而滑，为情志所致。
《医宗金鉴》云：“咽中如有炙脔，谓咽中如有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。”此病得于七情郁气，凝涎而生。
患者的主要症状与梅核气相符。梅核气是指咽喉中有异物感，但不影响进食为特征的病症，如梅核塞于咽喉，咯之不出，咽之不下，时发时止为其特征。西医称为咽异感症，又常被诊为咽部神经官能症，或称咽癔症、癔球。该病多发于壮年人，以女性居多。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”这条讲的是，妇人咽中如有异物，咯之不出，咽之不下者，就是半夏厚朴汤证，当用半夏厚朴汤治疗。
那么，这种异物怎么产生的呢？明·徐彬《金匮要略论注》云：气为积寒所伤，不与血和，血中之气溢而浮于咽中，得水湿之气而凝结难移。妇人血分受寒，多积冷结气，最易得此病，而男子间有之。药用半夏厚朴汤，半夏降逆气，厚朴兼散结，故主之；姜、苓宣至高之滞而下其湿；苏叶味辛气香，色紫性湿，能入阴和血而兼归气于血，则气与血和，不复上浮也。
清·陈元犀《金匮方歌括》云：盖妇人气郁居多，或偶感客邪，依痰凝结，窒塞咽中，如有炙脔状。后人以此汤变其分两，治胸腹满闷呕逆等症，名七气汤，以治七情之病。
以此看来，梅核气确是情志所致，所以女子多得。既然病从情志而来，自然影响其睡眠、饮食、胃口等，因此患者除了梅核气症状外，还伴有胸闷、失眠、食少、恶心呕吐等症。
综上所述，患者应为半夏厚朴汤证。汤方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
这里需要注意的是，如果患者服用后还用其他症状，则需进行下一步的辨证施治。
【原文】
辨为肝胆气机不疏，痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁，化痰开结。方用柴胡半夏厚朴汤：柴胡16克，黄芩6克，半夏15克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，大枣7枚，厚朴14克，紫苏8克，茯苓20克。服药七剂，咽喉哽噎消失，情绪逐渐稳定，诸症渐愈。继服逍遥丸疏肝补血，以善其后。
【研读】
医案中医生开出的是半夏厚朴汤合小柴胡汤。笔者认为，当先用半夏厚朴汤更为稳妥，若服用了半夏厚朴汤后仍有恶心呕吐胸闷等症，再考虑用小柴胡汤也不迟。
以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
奔豚
【原文】
崔某，女，50岁。患奔豚病半年余，每次发作自觉有一股气，先从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍，心悸，气短，头部冷汗淋漓；至咽喉则呼吸困难，有窒息之感，精神极度紧张而恐惧欲死。稍顷气往下行，症状随之而减轻。如此每天发作三四次，患者苦不堪言。兼见腰部酸痛重着，带下清稀量多。望其面色青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润。切其脉来弦数，而按之无力。
【研读】
从医案中看出，患者的主要症状为奔豚。《金匮要略·奔豚气病脉证治》篇云：“师曰：奔豚病，从少腹起。上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”这个条文讲了奔豚病的特点（气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止），奔豚病的原因（从惊恐而来）。其特点与患者的症状相符，所以这个患者也为奔豚病证。
奔豚病乃气从少腹起。上冲咽喉。其上冲之气分水气和火气，也就是少阴肾水之气与少阳相火之气上冲。
少阳相火之气上冲引起的奔豚，特点为往来寒热、腹痛。《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”奔豚汤方：甘草、川芎、当归、黄芩、芍药各二两，半夏、生姜各四两，生葛五两，甘李根白皮一升。上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。奔豚汤方为小柴胡汤去柴胡，加甘李根白皮、当归、川芎、白芍、生葛。
少阴肾水之气上冲引起的奔豚，特点为气从少腹上冲至心，《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”桂枝加桂汤方：桂枝五两，芍药、生姜各三两，甘草二两（炙），大枣十二枚。上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，服一升。桂枝加桂汤证为重发汗后伤了少阴（心）之气，导致水气上冲凌心。其方药在桂枝汤的基础上加了二两桂枝。
少阴肾水之气上冲欲发奔豚前有预兆，为脐下悸，《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”汤方：茯苓半斤，甘草二两，大枣十五枚，桂枝四两。上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之。上有珠子五六千颗相逐，取用之也。茯苓桂枝甘草大枣汤证为少阴肾水之气发生奔豚的前兆。
结合患者奔豚发作的特点来看，患者发作时无往来寒热，也无脐下悸，而是发作自觉有一股气，先从足内踝开始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍，心悸，气短等。这与桂枝加桂汤证的“气从少腹上冲至心”相符，所以，患者应为桂枝加桂汤证。
这里需要注意的是，如果患者服用桂枝加桂汤后奔豚病证好转，但还有其他症状，如腰部酸痛重着，带下清稀，量多等，则需要进行下一步的辨证施治，可考虑肾着汤。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”看看医案中医生的辨证施治过程。
【原文】
此为心阳虚衰于上，坐镇无权，而下焦之阴气乘虚上冲所致。治当温补心阳，下气降冲。方用：桂枝15克，白芍9克，生姜9克，炙甘草5克，大枣7枚。另服黑锡丹6克。共服五剂，冲气下降而病愈。
【研读】
医案中医生开出的也是桂枝加桂汤，又加了黑锡丹（黑锡 硫黄 川楝子 胡芦巴木香 炮附子 肉豆蔻 补骨脂 沉香 小茴香 阳起石 肉桂）。黑锡丹主治上实下虚，真元衰败，阳气耗损，阴气独盛。上喘气促，泄泻呕逆，自汗心忡，小便频数，一切虚寒。笔者认为，医生在这里开出黑锡丹，不如开四逆汤、肾着汤或真武汤精准。若患者的确为下焦虚寒，或者说少阴虚寒证，用四逆汤更为稳妥；若患者为少阴肾水泛滥，则当用肾着汤或真武汤了。
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