卒中专栏 | 高血压脑梗死患者的用药选择
卒中,也就是我们常说的“脑中风”,是导致我国居民死亡和致残的第一位杀手。据《2017年中国卒中防治报告》,我国40岁以上人群现患和曾患卒中人数为1242万,患者年轻化趋势明显,病后存活人群中70%留有不同程度的残疾。
一项发表在STROKE杂志上的研究结果表明:中风患者每延误治疗1 min,就会有190万个神经细胞死亡,导致140亿个突触和7.5英里的神经纤维受损。每耽搁1 h的救治时间,则将使大脑变老3.6年!
病例一
患者男,62岁,主诉突发左侧肢体无力伴言语不清1 h。
患者于1 h前(2020-05-26 19:30左右)无明显诱因于活动中突然出现左侧肢体无力,表现为左侧肢体完全无主动运动,伴言语不清,表现为言语含糊难以辨认,可理解他人语言,无头晕、恶心、呕吐等。家属拨打999于当日20:30左右送至我院急诊,转运过程中患者间断躁动。于急诊测血压示206/108 mmHg,行头CT检查未见颅内出血,为进一步诊治收入我科。
高血压病史6年,既往最高血压不详,未服药。2型糖尿病病史3年,口服阿卡波糖控制血糖,血糖控制情况不详。否认冠心病等病史。
体格检查
嗜睡,呼唤可睁眼,可正确回答问题,构音障碍,计算力粗测下降。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5 mm,对光反应灵敏。双眼向右侧凝视。示齿口角右偏,左侧鼻唇沟浅。左上肢近端肌力0级,远端0级;左下肢近端肌力0级,远端0级;右上、下肢肌力肌张力正常。双侧深浅感觉对称。左侧病理征阳性,右侧阴性。
NIHSS评分14分(意识水平1分,凝视2分,面瘫1分,左上肢运动4分,左下肢运动4分,构音2分)。
溶栓前CT影像(点击可查看大图)
治疗
患者情况符合溶栓窗时间,无绝对禁忌证,但描述既往史不详,有高血压病史,入院时血压偏高,有出血风险;如果采用保守方法,进行抗血小板、降至稳定斑块、改善循环、功能康复训练,预防并发症治疗,相对安全,但会遗留后遗症,且并发症多。经与家属商议,进行阿替普酶溶栓治疗。
具体治疗见下表:
院前、院内过程与检测与评估
溶栓过程
溶栓24 h CT影像(点击可查看大图)
溶栓后用药
1.脑血管疾病二级预防:24 h后启动阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,他汀类强化降脂治疗,控制血压、血糖等;
2.降颅压:甘露醇;
3.静脉药物应用:银杏内酯注射液、头孢类抗生素;
4.控制心率:酒石酸美托洛尔;
病例二
患者女,72岁,主诉反应迟钝、右侧肢体活动不利21 d加重伴记忆力减退3 d。
患者于21 d前(2020-05-15)晨起无明显诱因出现反应迟钝伴右侧肢体活动不利,无恶心、呕吐,无视物成双、肢体抽搐及大小便失禁,就诊于当地医院,行颅脑磁共振结果“左侧胼胝体、侧脑室旁新发脑梗死”,收住院给予改善循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等治疗。患者反应迟钝较前略好转,2020-06-02患者反应迟钝较前加重,伴记忆力明显减退,复查颅脑磁共振提示“左侧胼胝体、侧脑室旁梗死面积较前增大伴左侧额顶叶新发梗死灶”,于2020-06-05收住我科继续治疗。
“高血压”病史5年,血压最高160/100 mmHg,未规律服用降压药物。“2型糖尿病”病史12年,现皮下注射“甘精胰岛素 18 iu, 睡前”、“赖脯胰岛素 14 iu,3次/d”控制血糖。
体格检查
神志清楚,言语流利,反应略迟钝,定向力、计算力、记忆力查体减退,右上肢近端肌力5-级,远端4级;右下肢近端肌力5-级,远端5-级;左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧Babinski征可疑阳性。MMSE评分19分。
2020-06-02头颅MRI(点击可查看大图)
治疗
1.氯吡格雷抗血小板聚集;
2.阿托伐他汀降脂稳定斑块;
3.丁苯酞注射液建立侧支循环;
4.银杏内酯改善脑循环;
5.门冬胰岛素控制血糖。
思考与讨论
1.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐,血压升高且适合静脉阿替普酶溶栓的患者,溶栓前应谨慎降压,使溶栓前收缩压<185 mmHg,舒张压<110 mmHg。(Ⅰ级推荐,B-NR证据)
2.符合急诊再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的高血压处理策略,如下图:
3.银杏内酯注射液与溶栓药联合使用的临床研究显示,用药后90 d,试验组的NIHSS 评分、mRS评分较对照组显著降低,BI指数显著升高(P<0.05);且试验组的大动脉粥样硬化型患者用药后差异明显。
4.银杏内酯注射液 阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者明显改善患者预后,且安全性高。
5.银杏内酯联合丁苯酞治疗未溶栓急性脑梗死患者可抑制炎症反应,减轻神经功能损伤。
6.银杏内酯注射液是唯一兼具拮抗PAF及保护神经血管单元的现代天然药物注射剂。
7.银杏内酯注射液Ⅲ期临床研究显示,其治疗缺血性卒中有效率高达90.05%;3652例IV期临床研究显示,其不良反应发生率仅为0.8%,临床使用安全有效。
摄制、编辑 | 丁慧鑫