临床笔记 | 揭开反复青年卒中的神秘面纱
青年卒中的年龄尚无统一标准，目前比较公认的为18~50岁。全球范围内青年缺血性卒中的发病率不断上升。相较于老年人群，青年缺血性卒中的病因更加复杂多样，以及隐源性卒中所占比例较高，诊断更为困难。
Ferro JM. Lancet Neurol. 2010
青年缺血性卒中的常见原因包括大动脉粥样硬化和动脉夹层，而少见原因如心源性栓塞（包括反常栓塞，如卵圆孔未闭、肺动静脉瘘）、遗传性脑小血管病（如CADASIL）、脑动脉夹层、烟雾病、血管炎、肌纤维发育不良（包括颈动脉蹼）、高凝状态等。
Ferro JM. Lancet Neurol. 2010
这位年仅43岁却有七年卒中病史的患者，在把能想到的病因都逐一筛查后，仍一无所获。在这七年里，他反复忍受着病魔的折磨，终日在绝望中度过。
我们深知，卒中的诊治首要是明确病因和发病机制，准确把握其病因、危险因素和发病机制对于预防及治疗意义重大。那患者卒中的病因究竟何来？
或许是时间的安排，七年后真相终于被打开。原以为这罕见的病例只在无声的文献中存在，不曾想她并非远在千里之外，而是在咫尺等你我去拆。这样的病因，再次相遇不知是多远的未来，你可曾愿意用一生，去等待？
Case & Review
43岁男性，无高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素，他反复卒中的故事从七年前开始。
第1次卒中（2013）
因“发作性右侧肢体无力”入院，右下肢无力明显，共发作3次。第1次发作持续约1小时后完全恢复，第2次持续约10分钟，第3次发作后未恢复，查体：右下肢轻瘫试验阳性，右下肢病理征阳性。
头颅DWI：左侧额顶叶多发急性脑梗死。而颅内MRA未见明显异常。
DSA：①左侧颈动脉、椎动脉造影：见左侧后交通动脉开放；②左侧颈动脉、椎动脉造影：见左侧后交通动脉开放，左侧颈内动脉颈段至岩段狭窄可能，进一步行3D检查，结果证实左侧颈内动脉颈段至岩段内膜僵硬、不光滑，伴轻度局限性狭窄，其后血管变粗，考虑颈动脉夹层。（7年前的DSA影像学资料未能找到，遗憾）
其他辅助检查，包括心电图、心脏彩超、甲状腺功能、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等均正常。
予以阿司匹林、氯吡格雷双抗，以及阿托伐他汀等治疗，患者未再复发，右下肢肌力恢复正常。治疗3月后复查DSA，全脑血管无明显异常，此前所见左侧颈内动脉夹层表现已消失。抗栓治疗后血管自行修复，支持动脉夹层的诊断。遂予以停双抗，改阿司匹林继续单抗3月。
颈部动脉夹层对神经内科医师来说太熟悉不过，其发病率（2.6~3）/10万。虽夹层只占缺血性卒中病因的2%，却是青年卒中的常见原因之一（15~49岁，高达25%）。
Bond KM. J Neuroradiol. 2020
颈部动脉夹层的病因可分为外源性和内源性两大类。包括：颈部外伤、剧烈咳嗽、喷嚏、运动、颈部按摩、近期感染、偏头痛、高血压、高同型半胱氨酸血症、肌纤维发育不良、结缔组织异常等。
Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Sixth edition
卒中的病因已找到，治疗也有效，故事似乎结束了。
第2次卒中（2017）
此次症状较轻，卒中已复发，予以阿司匹林、阿托伐他汀长期治疗，后症状好转。
4年前的夹层已治好，此次卒中又是什么原因？
第3次卒中（2018）
本以为长期服用抗血小板等药物治疗能让病情得到有效控制。然而等来了却是更短时间内的复发！患者再次出现右下肢无力，并出现新的症状及体征——右侧偏盲。头颅DWI：左侧额顶枕叶及丘脑多发急性梗死。
此次左侧半球多发梗死灶，累及前后循环，结合影像学首先考虑栓塞性机制，虽然多发性脑梗死病因繁多，目前最需要考虑的就是心源性栓塞，主动脉弓粥样硬化斑块脱落以及高凝状态。
住院期间重点筛查心源性病因。心脏彩超未见明显异常。右心声学造影显示：房间隔水平未见右向左分流。TCD发泡试验未见异常。经食道超声：①心腔内包括左心耳未见血栓；②房间隔未见分流。动态心电图未见明显异常。
心脏检查一无所获，自然对头颈部CTA结果也不抱太大希望，血管成像依旧正常也在意料之中。
其他的实验室检查，包括ANA自身免疫抗体谱、ANCA、抗心磷脂抗体、肿瘤标志物等均无异常。患者一直服用阿司匹林等抗血小板药物，仍就复发，且此次病灶符合栓塞性机制，可归为不明原因栓塞性卒中，我们果断地停用抗血小板药，尝试华法林抗凝治疗，期待不再复发。
患者抗凝治疗后至2020年6月未再复发，门诊随访，再次行右心声学造影未见异常。复查头颅MRI可见既往多次卒中所致的陈旧性病灶和伴有胶质增生的软化灶。
MRA颅内大动脉未见明显异常，但存在变异，双侧大脑后动脉P1段管径小于后交通动脉，属于部分型胚胎型大脑后动脉。
胚胎型大脑后动脉的存在，扩大了同侧颈内动脉的供血，所以一侧颈内动脉来源的栓子可致同侧大脑后动脉供血区域的梗死。因此第3次卒中，导致左侧枕叶梗死的栓子可能是来源于左侧颈内动脉系统，途经胚胎型大脑后动脉所致。
那么第3次卒中严格的算不是前后循环同时受累，而只是左侧颈内动脉系统的栓塞。
3次卒中，症状每次都是右侧，第1次左侧颈内动脉夹层，第3次左侧颈内动脉系统栓塞，每次都是同一血管流域——左侧颈内动脉系统！
3次卒中的病因能用一个解释吗？是一元论还是二元论？如果用一元论解释，有什么病因会既导致夹层，又引起同一血管流域反复栓塞性卒中，我们脑海中并没有如此特别的！
第4次卒中（2020）
2020年10月，患者再次复发。发作性右下肢无力，持续约几分钟后缓解。头颅DWI未见新发梗死灶，诊断TIA。对比4月前的MRI，发现左侧颞叶皮层点状陈旧性病灶，说明这4个月卒中一直在隐秘地继续。
如果从青年卒中入手，显然遗传性脑小血管病不在考虑范围，剩下的只有筛查遗传性高凝状态。但高凝状态导致的梗死不会只累及一侧颈内动脉供血区！
患者既往完善的实验室检查以及影像学资料已厚厚一叠，他也曾去北京寻求诊治无果而返，绝望的他不再愿意去重复所有的检查。无所适从我们还能怎样，难道这可恶的病因要一直深埋海底……
把结局打开
头颈部CTA重建：左侧颈内动脉C1段局限性轻度狭窄！
MIP、原始以及三维重建：左侧颈内动脉C1段受茎突压迫伴管腔轻度狭窄（直径狭窄45%）！
测量茎突长度超过3.5 cm，诊断茎突过长亦明确。
患者最终诊断Eagle综合征中的茎突-颈动脉综合征，一个病因完美的解释了颈动脉夹层和同血管流域栓塞性卒中。推测此次CTA阳性发现与患者头部处于特定位置使茎突更靠近颈内动脉有关。下一步就是通过茎突截断术彻底解除病因，让患者往后余生不再受卒中困扰！
Eagle综合征
Eagle综合征，又称为茎突综合征，是因茎突过长或其方位、形态异常、茎突舌骨韧带骨化等因素，压迫刺激邻近周围神经和血管结构而引起一系列症候群的总称，常见于成年人。Watt Eagle于1937年首次描述了与异常茎突与颈部疼痛有关。
Badhey A. Clin Neurol Neurosurg. 2017
茎突为颞骨前下方的一个棒状骨，与冠状面的角度约11~25°，正常茎突平均长度为2.5～3 cm。茎突长度≥3 cm 定义为茎突过长。约4%~7.7%的人群存在茎突过长，大多数是无症状的，而只有4%的出现症状，多见于30~50岁。茎突过长引起不同类型的Eagle综合征，与伸长茎突的不同角度有关，压迫不同神经、肌肉和血管，引起不同的症状。
神经压迫症状
即经典茎突舌骨综合征，症状包括：耳痛、颈痛、发声困难、吞咽困难、吞咽痛、持续咽部疼痛、咽部异物感等，这些疼痛在头位变动时诱发或加剧。其他症状包括：舌痛、唾液分泌增加、味觉改变、上肢疼痛、面部麻木、咽喉痉挛等。所有这些症状都是颅神经三叉神经（V）、面神经（VII）、舌咽神经（IX）和迷走神经（X）受刺激的表现，这些神经都与茎突在解剖上邻近。
这类经典的Eagle综合征虽然不常见，但在耳鼻喉科和口腔外科中众所周知。
2
动脉压迫症状
即茎突-颈动脉综合征，是Eagle综合征中较少见的血管变异型，是茎突压迫颈内动脉或颈外动脉所致，可表现为颈面疼痛、头痛、短暂性脑缺血发作或卒中等。
机制包括：
①茎突刺激动脉伴行交感丛引起疼痛；
②机械压迫引起动脉狭窄；
③机械刺激/撞击损伤动脉壁导致血栓栓塞或颈动脉夹层；
④撞击导致颈内动脉粥样斑块形成、脱落或破裂等。
对于茎突-颈动脉综合征来说，茎突过长是不必要的，茎突长度正常的情况也可压迫/撞击动脉，这可能与茎突角度异常（向内侧或外侧偏斜）或颈内动脉本身的解剖学变异有关。特别是当患者头部处于特定位置时，会导致茎突撞击颈内动脉。
与典型茎突综合征相比，茎突颈动脉综合征并不常见。正确的诊断依赖于证明茎突及其与周围血管结构的关系。当出现茎突-颈动脉综合时，唯一确切的治疗方法是手术缩短茎突或切除茎突尖端。
Raser JM. Neurology. 2011
动脉夹层
颈动脉夹层是茎突-颈动脉综合征罕见的并发症。茎突过长的机械损伤可能是颈动脉夹层形成的原因。当患者符合茎突过长的定义时，他们发生颈动脉夹层的可能性是正常人的四倍。即使茎突长度正常，只要颈内动脉与茎突或舌骨位置接近也是颈内动脉夹层的危险因素。
Case 1
41岁的男性运动员，在一次训练（颈部肌肉持续收缩用力使头转向左侧，并重复抬起下巴）后突发左侧偏瘫、偏侧忽视及左侧视野缺损入院。
DWI示右侧大脑中动脉区域大面梗死（上图a），DSA示右侧颈内动脉夹层伴腔内血栓（上图b），右侧大脑中动脉闭塞（上图c）。
头颈部CTA重建显示双侧茎突延长（上图a），及右侧茎突紧靠右侧颈内动脉外侧壁（上图b）。
Case 2
60岁男性，耳后部、双侧额部疼痛、左侧肢体麻木无力伴言语不清1 h入院。DWI可见右侧额叶及顶叶皮层多发急性梗死灶。
CTA示动脉夹层（下图b，白箭头）和右侧颈内动脉颈段远端约2 cm长的附壁血栓（下图b，黑箭头）。经测量，右侧茎突长6.9 cm和左侧4.4 cm，并伴有部分钙化的茎突舌骨韧带。可以看到右侧颈内动脉距离茎突近1 mm（下图a，黑箭头）。CTA三维重建显示过长的茎突跨过颈内动脉颈段（下图c）。
发病4 d后，由于患者症状进行性加重，采取了颈内动脉支架置入术（下图a，b）。术后患者头痛症状缓解，出院3周后随访，遗留有轻微神经功能障碍。
这篇文献未提及后期随访有无卒中复发、支架断裂及茎突过长是否行手术治疗。
Case 3
57岁男性，醒后出现言语障碍，伴有中等程度的左侧后颈部疼痛。
DWI可见左侧大脑中动脉供血区梗死灶（上图A），T1压脂序列可见左侧颈内动脉壁内血肿（上图B），夹层诊断明确。头颈部CTA重建显示左侧茎突过长，靠近左侧颈内动脉侧壁（上图C）。CTA轴位显示茎突与左侧颈内动脉密切接触(上图D，箭头)。CTA矢状位MIP图像显示左侧茎突过长（箭头）撞击左侧颈内动脉，导致动脉管径变窄（上图E）。
Case 4
64岁男性，因失语、吞咽困难入院，MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，CTA示左侧颈内动脉颈段局限性重度狭窄，狭窄血管远端及近端血管不规则（下图a），考虑颈内动脉夹层。CTA轴位可见缩窄的颈内动脉管腔和过长的茎突靠近（下图b），左侧茎突长约8 cm。
支架置入术后1年复查CTA提示支架内完全闭塞，并支架断裂，左侧茎突和韧带与支架紧邻（下图c），考虑是引起支架断裂的原因。
因此茎突过长不仅可引起颈动脉夹层，还可能造成置入的颈动脉支架断裂。
Case 5
60岁男性，跳舞（妻子描述为像无脊椎动脉一样剧烈摇晃）后出现右侧额部—眼部严重头痛，2 d后出现意识模糊、左侧偏瘫、左侧共济失调、偏盲、右侧Horner综合征、左侧上睑下垂。MRI显示右侧大脑中动脉供血区后部梗死。MRA显示右侧大脑中动脉闭塞伴右侧岩部内的颈动脉重度狭窄。
CTA冠状位重建示右侧颈内动脉夹层（小箭头），茎突的尖端极为贴近夹层下缘（大箭头）（上图A）。CTA三维重建示双侧动脉夹层，解剖位置与过长的茎突密切（上图B）。CTA矢状位重建示右侧茎突的尖端指向颈内动脉夹层的下部（上图C），左侧颈内动脉夹层在延长的茎突之后开始形成，表现为管腔狭窄和走行变直（上图D）。入院5 d后CTA轴位示双侧双侧颈内动脉壁内血肿(小箭头)伴偏心狭窄的残余腔（星号），与延长的茎突接触（大箭头）（上图E）。
压迫动脉
过长茎突可通过压迫颈内动脉动脉，导致血管狭窄/血管壁损伤等引起短暂性脑缺血发作和卒中。
Case 6
69岁女性，反复短暂性脑缺血发作3周，表现为右侧肢体无力，失语伴晕厥。当将头转向右侧、打哈欠时容易发作，并说此时能听到左耳“嗖嗖”的声音。CT矢状位示左侧增长的茎突（下图a），CTA示左侧颈内动脉颈段狭窄（下图b），轴位示双侧茎突延长（下图c，长箭头），左侧颈内动脉受压（下图c），考虑Eagle综合征。左侧颈内动脉在过长茎突和增大的C2椎体间受压（下图c）。
行茎突截断术。术后无类似症状发作。切除茎突后DSA造影，显示狭窄消失（上图d）。
Case 7
40岁男性，有反复颈部曲屈时意识丧失病史2年。CTA三维重建显示双侧茎突延长（右侧，38 mm；左侧，35 mm）。左侧茎突和左侧颈内动脉在低于C1椎体水平交叉（下图A）。DSA显示，颈部保持屈曲时，左侧颅内颈内动脉血流受限，而颈部屈曲时右侧颈内动脉血流正常。在这个位置，3D旋转成像显示了茎突导致的左侧颈内动脉凹陷的压痕（下图B）。
采用近红外光谱法（NIRS）观察患者改变颈部体位时脑血流的变化，发现在屈颈30 s期间，患者左侧运动区氧合血红蛋白和总血红蛋白浓度下降，当颈部恢复到自然位置后立即得到缓解。
Case 8
70岁男性，发作性右侧肢体无力3次，每次都是头转向左侧时出现。
在DSA术中，头部正位时左侧颈内动脉及颅内动脉正常充盈，无狭窄或夹层迹象（上图A和B）。患者被要求把头转向左侧并保持这个位置时，造影显示左侧颈内动脉颈段有一非常局限的充盈缺损（上图C，箭头所示可见骨性结构从外部压迫左侧颈内动脉），只有非常缓慢的血流进入狭窄远端，颅内动脉未见明显造影剂充盈（上图D），患者此时出现右侧无力症状，并在头部恢复到正位时症状消失。
CTA冠状位重建（上图A）和轴位（上图B）显示骨化的茎突舌骨韧带压迫左侧颈内动脉（箭头）。患者接受了茎突截断术。术后CTA轴位（上图C）显示左侧颈内动脉无压迫。术中照片显示茎突舌骨（单箭头）与颈内动脉（双箭头）的解剖位置靠近（下图A）。
术后复查DSA，患者仍头转向左侧，左侧颈内动脉（下图A）及颅内动脉（下图B）造影剂正常充盈。
Case 9
70岁男性，血液透析（血压偏低）后突发语言障碍和右侧偏瘫。头颅弥散成像 （下图D和E） 显示左侧大脑前和大脑中动脉供血区急性脑梗死。头颈部CTA （下图A-C）发现茎突过长压迫左侧颈内动脉。没有找到其他卒中病因，考虑Eagle综合征，在全身灌注不足时可导致的局灶性脑灌注不足和脑缺血。
Case 10
中国大陆第1例茎突-颈动脉综合征于2019年由北京宣武医院报告。
56岁男性，因左侧肢体麻木半年余加重伴乏力10余天入院，头颈部血管超声示右侧颈动脉血流因患者头部活动后受到明显影响。经颅彩色多普勒超声检查示患者转动以及低头时可导致右侧颈内动脉狭窄。头颈部CT血管成像示茎突过长，导致右侧颈内动脉狭窄。术前标准正侧位DSA显示颈动脉良好，未见狭窄。全身麻醉下强迫患者行颈部屈曲并向右转颈60°后行DSA造影，显示右侧颈内动脉重度狭窄，在复合手术室内行茎突截短术。术后恢复良好，超声和造影检查等均恢复正常。
1a：术前颈动脉侧位DSA，示颈动脉良好，未见狭窄；1b：颈部屈曲向右转颈60°位置后行DSA，示颈内动脉重度狭窄；1c：双容积重组显示茎突长度以及茎突与下颌角及周围骨骼关系；1d：颈部屈曲向右转颈60°位行3D DSA 双容积重组，示茎突过长压迫颈内动脉致颈内动脉重度狭窄；1e：茎突截短术后的手术标本，证实茎突过长；1f：茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行DSA造影，示颈动脉血流通畅；1g：茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行3D DSA双容积重组，示颈动脉与残余茎突解剖关系，颈内动脉压迫解除，血流通畅；1h：茎突截短术后颈部屈曲向右转颈60°行3D DSA 双容积重组最大密度投影，不同断层示颈内动脉与茎突关系，颈动脉显示良好。
后记
Eagle综合征是由于茎突延长或者茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带骨化或钙化，压迫周围神经和血管结构引起的一系列症候群。茎突-颈动脉综合征是其中的一个类型。直到最近，Eagle综合征仍然主要存在于耳鼻喉外科医生的临床领域。
我们熟知猎人弓综合征，在转颈部时会出现一侧椎动脉狭窄甚至闭塞引起后循环缺血；而茎突-颈动脉综合征，在转颈时则可导致一侧颈动脉狭窄/闭塞出现前循环缺血症状。
临床上遇到颈动脉夹层，应深究夹层背后的原因，特别是合并出现同一血管流域反复栓塞性卒中时，更需要考虑茎突-颈动脉综合征的可能。茎突-颈动脉综合征不仅可能造成颈内动脉夹层，还可能导致置入的颈动脉支架断裂。而茎突-颈动脉综合征的唯一确切治疗方法是茎突截短术。
来源 | 那些神经病
排版 | 乔婷婷
审校 | 丁慧鑫