【病例分享】35岁的“分水岭”
近日，有互联网公司传出劝退35岁以上“高龄程序员”的传闻，35岁成为了职业发展的分水岭，令人唏嘘不已。
而对于我院的一名患者，35岁也成了他人生的分水岭。病人施某某，性别男，年龄35岁，原本家庭和美，安定富足。然而，6年余前患者以“泡沫尿10年，咳嗽、发热1各月，气促10天”为主诉在我院住院。发病前未诊治，一发病即诊断尿毒症，合并有急性心力衰竭、肺部感染，自幼乙肝病毒携带者。
2014年4月开始予行血液透析等综合治疗。透析前查Ca 1.44mmol/L，P 3.58mmol/L，iPTH 376pg/ml，住院16天后出院门诊维持血透综合治疗，出院前查“Ca 2.06mmol/L，P 1.75mmol/L”，未予骨化三醇治疗。
出院后患者因经济困难和家庭变故等原因，患者未能配合规范的透析和综合治疗。透析方案：HD，2次/周；饮食未控制；药物治疗：偶尔服用硝苯地平缓释片降压，EPO每月1万单位，左卡尼汀每周1g，铁剂每两个月静滴1支。
1年余前出现腕关节、掌指关节、膝关节肿大、活动受限，曾就诊骨科但是无法确诊。
查体：BP:120-140/70-85mmHg，HR 65-75次/分钟，慢性病面容，腕关节、掌指关节、膝关节肿大、活动受限。右前臂内瘘处可扪及震颤，闻及连续响亮的血管杂音。
图1.治疗前腕关节、掌指关节、膝关节肿大
辅助检查：2014-2018年门诊维持血透综合治疗，但是透析不充分，饮食不控制，检查、治疗不配合。
住院时查PTH 376pg/ml，之后2014年-2018年PTH呈逐年升高，且上升的幅度越来越大，至2019.01.06达到峰值: P 3.59mmol/L，iPTH 4373pg/ml，Ca 2.33mmol/L，SCr 1354umol/L，BUN 56.66mmol/L.
诊断：
慢性肾衰竭尿毒症期；维持性血液透析；
高磷血症; 继发性甲状旁腺功能亢进症; 异位钙化(关节软组织钙化)；
并发SHPT伴明显的软组织钙化后的诊疗情况
图2.治疗后掌指关节、膝关节异位钙化消失
影像学检查
图3.甲状旁腺彩超
图4. 侧位腹部X片检查：无明显钙化
该患者经过西那卡塞治疗后，各项指标改善，高磷、高PTH显著改善。但患者甲状旁腺彩超提示甲状旁腺增生伴钙化，因此短期内并未将PTH降至靶目标范围。曾建议患者手术治疗，患者拒绝手术，遂继续使用西那卡塞+碳酸镧治疗。
令人惊喜的是，患者腕关节、掌指关节、膝关节的严重异位钙化，在经过西那卡塞治疗半年后消失，患者生活活动不再受限，生活质量极大改善。
35岁，患者的生活峰回路转，虽有不如意，但前路仍然光明可期。
作者简介
张文杰医师
福建中医药大学附属人民医院副主任医师。
福建省血管通路学组青年委员，主要从事慢性肾脏病的诊治，慢病管理及血液净化等。