直击重点！CKD钙化防御50问（下）
大爱无疆，值此七夕佳节，谨以此文致敬辛勤奋斗在钙化防御一线的医护人员，您的奉献，让患者和他/她们的家庭重获新生。
目录
26. 乳腺钼靶X线对诊断有帮助吗？
27.骨成像（又称骨闪烁扫描）检查在钙化防御的诊断中有何作用？
28.计算机断层扫描在钙化防御诊断中的作用？
29.还有哪些疾病可能易与钙化防御的诊断混淆？
30.为什么需要早期诊断？
31.钙化防御治疗的基本准则是什么？
32.钙化防御的外科治疗包括哪些方案？
33.钙化防御应该使用抗生素治疗吗？
34.如何管理钙化防御疼痛？
35.钙化防御的营养管理是否重要？
36.强化血液透析是否有助于钙化防御的治疗？
37.钙化防御的患者应如何控制高磷血症？
38.是否应该避免使用活性维生素D代谢物？
39.应如何控制继发性甲状旁腺功能亢进？
40.是否应该停用维生素K拮抗剂？
41.高压氧治疗钙化防御是否有效？
42.钙化抑制剂是否有效？
43.是否应当使用双磷酸盐治疗钙化防御？
44.是否建议使用硫代硫酸钠治疗钙化防御？
45.SNF472是否有望成为钙化防御的治疗用药？
46.钙化防御是否预后差？
47.钙化防御是否会复发？
48.钙化防御应如何随访？
49.为何对钙化防御进行注册管理非常重要？
50.总结-钙化防御关键信息汇总
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乳腺钼靶X线对诊断有帮助吗？
使用乳腺钼靶X线检查其图像清晰度更佳，可显示皮下小血管的钙化，对于病变的鉴别诊断非常有价值。根据我们的经验，该检查方式灵敏度最高。
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骨成像（又称骨闪烁扫描）检查在钙化防御的诊断中有何作用？
骨成像检查在钙化防御诊断中也有一定的作用，示踪剂（骨显像剂）在与临床发现相对应的病变区域中呈弥漫性地积累。骨成像技术也可用于追踪监测治疗效果。然而，根据我们的经验，骨成像结果通常无法给出确切判断结论，并且有许多假阴性结果。
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计算机断层扫描在钙化防御诊断中的作用？
在一些病例中，高分辨率计算机断层扫描可以显示出中小血管的钙化。然而，考虑到辐射风险，医疗成本以及放射技术或乳腺钼靶技术的更高灵敏度等因素，计算机断层扫描是否应当常规用于诊断仍是值得商榷的。
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还有哪些疾病可能易与钙化防御的诊断混淆？
在鉴别诊断中，须与其他疾病可能造成的类似皮肤病变进行区分鉴别。但其中的大多数都可根据临床病史，血液生化指标，补充影像学检测和病理组织学检测的差异明确排除。
我们将可能混淆的其他病理表现列于下表中。
表1 需与钙化防御的诊断相鉴别的相似病理表现
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为什么需要早期诊断？
钙化防御的破溃进展迅速、死亡率高、严重影响患者生活质量（致残率高），尽早做出诊断至关重要。
建议一旦怀疑钙化防御，就要开始实施治疗方案，若无法确认诊断，则可暂停治疗。应当谨记大多数钙化防御的患者死于感染或缺血性并发症。
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钙化防御治疗的基本准则是什么？
钙化防御治疗遵从以下三方面的管理：
首先，管理破溃创面;
疼痛管理
外科手段处理创面
抗生素
高压氧治疗
其次，纠正异位钙化的所有可能的诱发因素;
改善营养状态
停用含钙磷结合剂
停用活性维生素D代谢物
停用维生素K拮抗剂
第三，使用所有抑制皮肤钙化进程程的治疗手段。
双磷酸盐
硫代硫酸钠
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钙化防御的外科治疗包括哪些方案？
破溃创面处理的第一步应该是外科清洁和清创，以去除表面渗出物和坏死组织，。一项回顾性研究报道显示，清创术的确延长了患者的存活率。
另外，丝光绿蝇的无菌幼虫已被成功用于广泛坏死钙化防御患者的辅助治疗。.这些幼虫可以产生和分泌消化酶，选择性地溶解坏死组织，消毒伤口并促进创面愈合。
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钙化防御应该使用抗生素治疗吗？
对钙化防御患者应当进行微生物的分离以及鉴定，以便选择合适的抗生素治疗。
如果微生物鉴定不可行，则应使用覆盖革兰氏阳性菌和厌氧菌的广谱抗生素疗法。常用的抗革兰氏阳性菌抗生素有氯唑西林，阿莫西林克拉维酸，哌拉西林他唑巴坦或达托霉素，抗厌氧菌的抗生素常用的有甲硝唑或克林霉素。
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如何管理钙化防御疼痛？
钙化防御疼痛通常非常剧烈，通常认为疼痛原因是缺血和继发于神经敏感的疼痛（神经痛）。
需要选择没有相关副作用、不依赖于肾小球滤过清除、不易被透析清除的有效镇痛剂,。
比较推荐的是丁丙诺啡（阿片受体部分激动剂）和芬太尼贴剂，因为它们无需调整剂量，几乎不被透析清除，且对于CKD病人毒性较低。美沙酮也是很好的选择，但需要注意剂量调整。
非阿片类药物（如 加巴喷丁）或其他中枢性疼痛调节剂（例如三环素抗抑郁药或5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂，例如度洛西汀）也可能具有一定效果。局部使用利多卡因或阿片类药物，例如吗啡凝胶，可一定程度地控制疼痛，且全身副作用少。然而，对于这些治疗的效果知之甚少，并且患有活动性感染的患者中应避免使用这些药物。
最后，局部冷敷也可以缓解急性疼痛和灼烧感。
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钙化防御的营养管理是否重要？
钙化防御的患者需摄入足够的热量以避免营养不良，在严重病例中，可能需要肠外营养支持。如前所述，营养不良是一种不利的预后因素，可延迟创面愈合并可加重感染。
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强化血液透析是否有助于钙化防御的治疗？
对于血液透析患者，延长每次透析时间或增加透析频率可以帮助纠正高钙血症和高磷血症。增加透析时间将改善磷和尿毒症毒素的清除，这两者都是血管钙化的促发因素。
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钙化防御的患者应如何控制高磷血症？
钙化防御患者应避免使用含钙的磷酸盐结合剂。因此，可以使用不含钙的磷结合剂，例如司维拉姆，碳酸镧或羟基氧化铁。对于透析期患者，更应加强控制血磷水平。
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是否应该避免使用活性维生素D代谢物？
所有钙化防御患者都应避免使用活性维生素D代谢物。高剂量活性维生素D代谢物可通过促进血管平滑肌细胞的成骨转分化和促进高磷血症和高钙血症来加速血管钙化。帕立骨化醇或马沙骨化醇虽相较来说引起钙化的作用稍小，但仍会增加总体风险。
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应如何控制继发性甲状旁腺功能亢进？
继发性或三发甲状旁腺功能亢进，PTH超过生理范围的情况下，除了治疗高钙血症和高磷血症外，应该使用西那卡塞治疗。若西那卡塞治疗未快速起效，考虑采用甲状旁腺切除术。
有报道在钙化防御和严重继发性甲状旁腺功能亢进的患者中，甲状旁腺次全切显着改善了存活率。
但根据经验，甲状旁腺切除术后通常会引起骨饥饿综合征，需要高剂量的钙和活性维生素D代谢物，可能造成弊大于利的结果，因此我们建议仅对拟钙剂治疗失败的病人实施手术治疗。
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是否应该停用维生素K拮抗剂？
钙化防御患者应停止使用维生素K拮抗剂（醋硝香豆素或华法林）治疗。如果必须进行抗凝治疗，应考虑应用皮下应用肝素或口服非维生素K拮抗剂。目前的口服非维生素K拮抗剂包括：达比加群（直接凝血酶抑制剂）和阿哌沙班，依度沙班和利伐沙班（直接因子Xa抑制剂）。然而对于肾功能减退以及透析患者可能存在剂量调整困难的问题。此外，尽管没有临床或药物动力学数据，但这些药物可能会与免疫调节药物相互作用。
近期报道了CKD或透析患者中使用口服非维生素K拮抗剂有效抗凝并且无严重副作用的病例。其中大多数患者使用的药物为阿哌沙班，部分患者改用达比加群或利伐沙班。
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高压氧治疗钙化防御是否有效？
许多病例报告和一些回顾性病例研究已经报道了高压氧治疗钙化防御的获益。
高压氧（HBO2）治疗的方案为：将患者置于高于一个大气压环境的密封高压氧舱内呼吸100%纯氧。
钙化防御患者通常设置绝对压力为2.0大气压，持续90分钟，每周5天。据报道，特别是在外周病变患者中，它有利于坏死病灶以及烧伤病灶的恢复，也有利于成纤维细胞及胶原的增殖及血管再生.此外，组织氧水平的升高会产生毒素抑制厌氧菌复制，并促进多核细胞的吞噬。
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钙化抑制剂是否有效？
钙化抑制剂是阻止病变进展的有效工具，因为钙化防御的基础病理即为皮肤小动脉中膜的进行性钙化。
尽管动脉钙化是不可逆转的，但是阻断异位钙化的进展可以阻止现有病变区域的扩大和新发皮损的发生。
目前应用最广泛的的是双磷酸盐在钙化防御患者中的超说明书使用。另外，SNF472目前正在临床开发阶段，在迄今为止的唯一针对钙化防御患者的的前瞻性临床试验中显示了令人期待的治疗效果。
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是否应当使用双磷酸盐治疗钙化防御？
双磷酸盐通过与羟基磷灰石晶体结合而抑制钙化防御，因而可用于治疗钙化防御皮损。
双磷酸盐治疗钙化防御的病例报道和回顾性研究均显示在大多数病例中可以实现较好的治疗效果。
然而，需要权衡这种治疗的收益效果与可能诱导低动力性骨病带来的风险。然而，考虑钙化防御相关的高致残率/死亡率，我们认为使用双磷酸盐的利大于弊。
我们目前用双磷酸盐治疗的方案为给予静脉注射帕米磷酸盐60mg（在100ml盐水溶液中稀释，静滴1小时）在第15天和第1个月时重复一次给药。
对药于血透患者，应在透析治疗的最后一小时内给。如果皮损未完全消退，我们建议在第三个月再次给与60 mg双磷酸盐。
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是否建议使用硫代硫酸钠治疗钙化防御？
硫代硫酸钠是最常用的超说明书使用治疗钙化防御的药物。其作用机制为与多种金属和矿物质形成可溶性复合物，除了具有血管舒张作用以外，还起到抗氧化作用，并可能抑制钙化作用。
在一项针对确诊钙化防御的血液透析患者中进行的规模最大的回顾性研究中，70％接受硫代硫酸钠治疗的患者病情得到了全面的康复或改善。目前最常用的剂量是100ml生理盐水溶解25g硫代硫酸钠，每周三次静脉输液给药。接受HD的患者应在每次透析治疗的最后30至60分钟内给药。
目前，一项前瞻性介入性临床试验正在评估硫代硫酸钠治疗钙化防御的安全性和有效性。
一些案例也报道了外用硫代硫酸钠的方案。
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SNF472是否有望成为钙化防御的治疗用药？
SNF472为肌醇六磷酸酯，是一种选择性钙化抑制剂，通过静脉注射给药，可抑制羟基磷灰石晶体的形成和生长，从而抑制血管钙化的进展。目前正在进行针对血透患者钙化防御治疗的临床研发阶段。，
一项二期临床试验报道，钙化防御患者使用SNF472 治疗3个月可显著改善皮损并缓解疼痛。随后将跟进3期临床试验。
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钙化防御是否预后差？
钙化防御死亡率高，并且严重影响生活质量、致残率高。患者生活质量下降的原因通常是皮肤破溃引起的剧烈疼痛以及由此出现的住院治疗的需求。根据并发症和皮肤受累的模式不同，死亡率一般为30％~80％。
近年来，钙化防御的死亡率似乎在下降，可能与临床医生提高了对这种疾病的认知提高和在疾病早期即早期干预，尽早治疗，同时有效的治疗手段也越来越多有关。
近期的一项研究表明，患病6个月的死亡率为50％，一年死亡率为58％，主要死因是败血症。
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钙化防御是否会复发？
钙化防御复发并不常见，但文献的数据并不一致。一方面，在大多数已发表的相关文章中，患者在第一年内大多都死于皮肤溃疡的感染性并发症，另一方面，钙化防御患者通常涉及严重的血管病变，这一并发症也降低了患者生存率。
因此，有钙化防御病史的患者应该接受预防治疗（即纠正所有可改变的诱发因素）以防止复发，并延长生存期。
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钙化防御应如何随访？
对于皮肤病变疑似钙化防御的患者，建议住院进行确诊并建立临床管理计划。
此外，还需根据疼痛的严重程度，制定有效的镇痛治疗方案。
当患者病情稳定并且没有并发败血症的迹象后，应该定期进行随访，如第一个月每星期进行随访，然后每两个星期随访至第三个月，其后每月随访一次至第六个月即可。
对于血液透析患者，因患者需每周三次透析治疗，因此更易进行随访。随访时应着重评估溃疡病灶的进展、疼痛、患者的临床进展以及营养状况，并相应地调整治疗方案。
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为何对钙化防御进行注册管理非常重要？
罕见病的登记管理对于收集数据确定发病率，临床表现，风险因素，未来预防和治疗方案至关重要。
大多数钙化防御的现有数据来自美国和德国的注册机构。参照各国注册中心的实例，目前正在建立欧洲的钙化防御注册项目（由欧洲肾脏病学，透析和移植学会（ERA-EDTA）赞助），目前已纳入了西班牙，意大利，葡萄牙，德国，比利时和荷兰等国，网址为www.calciphylaxis.net。在西班牙肾脏病学会也建立了本国的登记中心，并邀请所有医生诊断钙化防御后上报至该中心（CycFLASIXIS@SeNoFo.org).这些数据今后将汇总至欧洲钙化防御注册登记中心。
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总结-钙化防御关键信息汇总
钙化防御是一种罕见疾病，主要发病人群为CKD透析患者，由小动脉的进行性和慢性钙化引起的，继而是残余腔的血栓形成。
疾病的通常表现为瘙痒性皮肤层状红斑、随后缺血性紫癜和伴有剧烈疼痛的皮肤坏死。组织学检查表现为中膜钙化、血栓形成与内膜弹性受累的并存。
皮损分布可能是远端（预后较好）或近端（预后较差），但也可能出现在其他非皮下区域。
CKD患者钙化防御的风险因素是女性，糖尿病，肥胖，营养不良，骨矿物质代谢紊乱、维生素K拮抗剂的使用。
疾病诊断主要依据临床表现，也可以辅以影像学检查，在诊断难以确定的情况下通过皮肤活检确认。
早期启动治疗对于预防疾病进展，控制感染扩散以及降低发病率和死亡率至关重要。
最佳治疗方案为结合护理溃疡创面、预防感染、消除高危因素，给予合适的药物，和医生的密切关注随访。
翻译：于晓崴 哈尔滨市第二医院
校对：张凌 中日友好医院
本文仅供医学药学专业人士阅读