本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(7)：699-701
DOI：10.19538/j.fk2021070102
【引用本文】朱兰，张多多.剖宫产切口瘢痕缺损诊治的几个问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(7)：699-701.
作者：朱兰，张多多
基金项目：国家自然科学基金重点项目（81830043）
作者单位：中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730
电子信箱：zhu_julie@vip.sina.com
剖宫产切口瘢痕缺损（cesarean scar defect，CSD）属于剖宫产远期并发症，是剖宫产切口瘢痕处的肌层愈合不良形成的凹陷结构。进行性升高的剖宫产率已成为严重的全球性公共卫生问题，我国的剖宫产率在2008年至2014年期间已经从28.8%上升到34.9%，二孩政策全面放开后会进一步增高。CSD可引发各种妇科与产科问题，值得同道在临床工作中重视。CSD的诊断在妇产科界内一直未达成一致共识。目前经阴道超声检查是临床上便捷、经济、侵入性小的诊断方法，对CSD的诊断敏感度为56.0% ，特异度为73.4%。宫腔盐水灌注的经阴道超声检查可提高CSD的诊断率，其敏感度可达到86.3%，特异度可达到95.4%。所以在经阴道超声检查不确定时应考虑宫腔盐水灌注的超声检查方法。临床一项关于CSD病理标本的研究提示，瘢痕处剩余肌层厚度（thickness ofremaining muscular layer，TRM）的平均值为（1.44 ± 0.77）mm。2019年提出的Delphi共识在CSD的超声诊断标准方面有较高业内接受度。共识对CSD的超声观察和描述提出了一系列操作要求，即在经阴道超声下子宫矢状切面上测量CSD的长度、深度、瘢痕处TRM、毗邻肌层厚度。剖宫产切口处肌层相比于周围肌层深度≥2mm的解剖学缺陷才能诊断为CSD。基于Delphi共识诊断CSD操作较为繁琐，临床上还有被广泛接受的简化诊断标准，即瘢痕处TRM＜3mm也可诊断为CSD。虽然辅助检查首选经阴道超声，但磁共振成像（MRI）检查对子宫结构的评估更优于超声检查，超声诊断不明时可考虑MRI检查。X线子宫输卵管造影检查不作为CSD的常规检查方法，仅在评估不孕患者宫腔或输卵管情况时协助CSD诊断。宫腔镜可在直视下观察到CSD，准确率接近100%，其还可直接观察到缺损内部有无积血沉积或异形的血管，协助评估患者月经异常的原因。但宫腔镜检查为有创操作，不能直接用其作为诊断方法，一般用于CSD手术治疗时的评估。对于CSD形成的危险因素近年来有很好的临床研究。CSD形成最重要的危险因素就是剖宫产本身，尤其是剖宫产的次数。Antila-Langsjo等总结发现：1次剖宫产后CSD的形成率约为35%，2次剖宫产后CSD的形成率约为76%，3次剖宫产后CSD的形成率则达到88%，而在这些形成的CSD中，约有19.7%的瘢痕处TRM＜3.0mm。围产期感染和产程中的剖宫产是形成CSD的独立危险因素。产妇自然临产距离剖宫产的时间和CSD形成密切相关，尤其是产程≥5h或宫口扩张≥5cm的情况下更易发生CSD。推测发生CSD的原因是临产后原有子宫颈进行性消退，如果此时行急诊剖宫产，很难找到一个明显的子宫下段，子宫切口越接近子宫颈，子宫颈腺体分泌的黏液越多，切口愈合时更易被阻碍，进而影响瘢痕的厚度与强度。剖宫产切口位置越低，越容易发生CSD。腹膜反折下方2cm处的切口瘢痕缺损形成率是反折上方2cm处切口的6倍。子宫下段切口的选择和缝合方法不当也是CSD形成的原因。锁边缝合由于阻碍了子宫下段的血供，造成组织缺氧，被发现是导致CSD的高危因素之一。另外，后位子宫翻转的角度会拉伸子宫前壁下段，造成切口处血供不良，同样影响瘢痕愈合。所以，从这些CSD形成的危险因素可以总结出预防CSD的措施：首先是降低剖宫产率，尤其是降低第一胎的剖宫产率；临产后急诊剖宫产时应注意切口位置不要太低；缝合子宫切口应避免单层锁边缝合。
3.1 CSD的保守治疗 目前关于CDS的保守治疗方法主要为口服避孕药和应用左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS），但相关研究数量有限。保守治疗主要用于月经期延长症状的改善。口服避孕药在使用3～6个月，治疗CSD相关月经淋漓不尽上有超过80%的有效率。
另一项新近的研究样本量较小，对18例患者使用口服避孕药保守治疗，另外5例患者使用LNG-IUS。研究结果认为口服避孕药明显缩短了出血时间［治疗前（10.2±2.1）d vs.治疗后（5.6±2.1）d］，但LNG-IUS并未缩短出血时间［治疗前（11.5±2.5）d vs.治疗后（12.2±1.9）d］。保守治疗为拒绝手术治疗CSD的患者提供了另一种治疗思路，但这种方式的有效性尤其是长期疗效仍需更多的试验来验证。
3.2 CSD的手术治疗 宫腔镜是经自然腔道治疗CSD的手术方法，可直观观察到CSD的全貌和毗邻情况并进行治疗，因此对于CSD的治疗有独特的优势。最经典的手术方式是宫腔镜电切瘢痕缺损上下缘的肌层，使瘢痕缺损与宫腔的连接变得平坦，从而改善经血的引流；同时可结合热球电凝瘢痕缺损表面异常的内膜组织。大量临床实践充分验证了其改善CSD月经淋漓不尽的有效性。Raimondo等总结了宫腔镜手术在改善月经异常方面的有效率约为80.1%。但宫腔镜手术方式都有1个缺点就是不能增加瘢痕处TRM，从而可能增加后续妊娠的潜在风险。1项随访了236例超声下可见子宫下段剖宫产瘢痕的妇女后续妊娠情况的研究发现，共125例女性选择了阴道试产，90例成功经阴道分娩，产时有6例患者出现了瘢痕处子宫不完全破裂，3例患者出现了瘢痕处子宫完全破裂。作者得出超声下瘢痕处TRM＜2.3mm是试产时子宫破裂的独立危险因素，但这项研究关注的是产时破裂，并非妊娠期破裂。目前尚不明确剖宫产切口愈合不良宫腔镜手术建议适应证，有研究建议瘢痕处TRM＜2mm应被视为宫腔镜治疗剖宫产切口愈合不良的手术禁忌证，主要担心子宫穿孔，以及术后更薄的肌层会进一步影响月经期间的肌层收缩止血。也有学者提出对瘢痕处TRM＜3mm的患者应避免宫腔镜手术以防膀胱损伤或子宫穿孔的发生。
3.3 CSD切除修补手术 CSD切除修补手术可经腹、腹腔镜及阴道路径来完成。孰优孰劣尚缺乏高质量对比研究证据。目前报道较多的为腹腔镜路径，其次为经阴道路径，整体手术有效率为67.5%～91.2%，因缺乏头对头对比研究，在仅有的少数回顾性研究中各种路径的手术有效率无明显差异。
腹腔镜下CSD切除修补术始于2003年，Donnez等于2017年报道了目前最大规模的腹腔镜下CSD切除修补术的前瞻性研究，38例瘢痕处TRM 均＜3mm的症状性CSD患者接受了手术治疗。术中用二氧化碳激光切除瘢痕缺损，对合两侧的肌层正常组织，双层间断缝合切口，恢复子宫下段解剖，最后连续缝合膀胱腹膜反折。对于后位子宫的患者，还可通过缝合来缩短双侧圆韧带从而改变子宫弯曲角度及方向，避免后位子宫影响切口的愈合。平均瘢痕处TRM从术前的1.43 mm 增厚至术后的9.62mm，瘢痕最薄者的厚度也为5mm；有3例患者术后仍有淋漓出血症状，但MRI提示瘢痕处TRM均已＞10mm，可能与这些患者均有3次剖宫产史相关。很多CSD修补后的患者仍有生育计划，文献报道腹腔镜下CSD切除修补术后再生育率为21.8%～75%。首例经阴道路径修补的CSD于2005年被中国医生报道。经过不断探索和改良，目前可完全做到经阴道子宫颈部膀胱子宫颈结合处的切口入路，上推膀胱后进入腹腔，下拉子宫颈，充分暴露峡部，借助探针自宫底沿子宫前壁向子宫颈方向滑动，协助感知CSD的境界。完整切除CSD后以连续或间断缝合的方法双层关闭肌层切口，缝合前穹隆并复位。59.0%～89.9%的患者月经淋漓症状在阴式修补后明确改善，瘢痕处TRM从术前的＜3mm，平均增加至5.6～8.9mm。经阴道路径手术同时也很安全，围术期血肿率2.5%，盆腔感染率2.4%，膀胱损伤率2.0%。由于术式出现较晚，有关CSD经阴道路径修补术的研究明显少于宫腔镜和腹腔镜，多为病例报道，而且缺乏前瞻性的研究对比经阴道路径和腔镜手术对于治疗CSD的优劣。Zhang等的回顾性队列报道了经阴道路径手术可显著缩短手术时间、住院时间、患者手术花费，在术后出血症状改善、瘢痕处TRM厚度增加和并发症率方面与腹腔镜并无差异。有剖宫产史的女性如出现月经后淋漓不尽的点滴出血、痛经或不孕要考虑到CSD的可能性，需要进行经阴道超声检查进一步评估。CSD是一种不致命但会影响患者生活质量的疾病，必须向患者解释CSD出血可能对患者的影响，及各种治疗方式的全面信息，包括出血改善率、对后续生育的影响。选择治疗方式时需要考虑到患者的年龄、瘢痕处TRM及生育要求：对于无口服避孕药使用禁忌证者可尝试药物保守治疗；对于瘢痕处TRM＞3mm且无生育要求的患者可首选宫腔镜治疗；而对于有再生育愿望且瘢痕处TRM<3mm的女性，应切除瘢痕缺损并缝合，充分修复肌层解剖结构。对于无生育要求、多次剖宫产史的患者必要时可考虑行子宫切除术。（参考文献略）
