裘沛然：临床开大方子的心得
01
开方药味多=“乱放机关枪”？
元代名医朱丹溪写过一本《局方发挥》，对曾在宋代风靡一时的局方，做了激烈的批评。朱氏除评论局方中多用芳窜辛燥药品有伤阴劫液的流弊之外，还对其书中某些方剂指出其药味繁多，处方杂乱的情况。
他形容这种方剂治疗疾病，好比猎者“广络原野，冀获一兔”一样，无异兴师动众，无的放矢，乃是一种很不恰当的治疗方法。
丹溪此说，是有来历的。唐代许胤宗也是一位医学名家，他批评当时医界陋习，也有“多安药味，譬如于猎，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也”的话。
因为医生处方，要针对病情，审察疾病的病因病机，然后对症下药，如稍有差池，会毫芒即乖，如果只靠“多安药味”，等于乱放机关枪。其说为丹溪所本。
后来，清代叶天土也有“假兼备以幸中”之语，用以鞭挞并世医流。
02
年轻时我以为开大方子不好
我早年学医，致力于张仲景为多，《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，大都是简洁明净，可谓方证药法，井然不紊。
所以在读到上述几位医家之论时，内心颇为信服，觉得医生的诊疗处方，应该有理致、有法度。像汉代华佗用药不过数种，针灸不过数处，能切中要害而解决问题，医生用药，不可学像韩信用兵“多多益善”的办法。
而对古代方书如《千金》、《局方》中某些药味纷繁杂乱，多至三、四十味甚至五、六十味的方剂，的确有的像“广络原野”的样子，像这样的治疗方药，总不是医生应走的康庄大道。
但是，论证一个问题需要具体分析，特别要在实际的考验中作出判断。所以古人也有“熟读王叔和，不如临诊多”之说。
03
后来才体会到多安药味的作用
我在长期临床实践中，渐渐体会到“多安药味”的特殊作用，用这种方法而取得疗效的也为数不少。
尤其是对一些疑难杂症，用一般常法不能取效的，更可以考虑使用，这是我在年少行医时所不知道也没有想到的事。
就举我治疗偏头风的经验来说吧，曾经遇到一些相当顽固很难根治的病症。
我早年开方，崇尚法度，对理法方药都很讲究，常以为处方丝丝入扣，可是碰到某些顽固的病，疗效很不理想。
以后遍阅方书，在没办法的情况下，终于使用了药味非常繁杂的处方。这样的处方，是我过去所不屑一顾的，但用了以后，却往往收到意想不到的效果。
这使我感到惊奇！也使我感到自己的无知。“吾生也有涯，而知也无涯。”真是一句千真万确的名言。
我是基本上用下列多种药物加减而取效的。如附子、干姜、桂枝、细辛、石膏、龙胆草、黄芩、大黄、党参、黄芪、白术、淮山药、当归、熟地、羌活、防风、柴胡、山萸肉、五味子、南星、半夏、川芎、白芷、牡蛎、磁石、全蝎、威灵仙、蜈蚣、地龙、桃仁、茯苓、枣仁等药。
此乃一张集寒热温凉、气血阴阳、升降攻补于一方的大杂烩的产物，是违反目前医界所称谓的理、法、方、药的规范的，但是临床效果倒是很不错，真是所谓理未明而效可见。
我由此推想，古代方书中所载的某些大方、复方，也很可能有他实践的基础，我们在这方面多所忽略，甚至未加实践而轻肆讥论，这样恐不是科学的郑重态度。
对于朱丹溪等所谓“广络原野”之论，当然应该同意他说对的一面，但是他们的议论也并不是十分完整的。
04
我治疗慢性肾炎的用药经验
又如我对慢性肾炎的治疗，用药也是非常庞杂的。
在祖国医学文献里面没有肾炎这个名称，其内容散见于水肿、水气、石水、正水、风水、皮水等记载中。
本病分急性、慢性两种，而以慢性较为难治，有不少病例，往往很难彻底根治，而我所诊疗的对象又多是经久不愈的病例，在治疗过程中，有成功也有失败，但往往用很为杂乱的方剂而取得意外的成功。
慢性肾炎目前一般认为是属于免疫性疾患，由抗原抗体复合物所引起，可发生增生性变化，基膜变化，退行性变化等。其临床分型，大致可分为隐匿型、肾病型、高血压型、肾功能减退型和混合型等。
本人所治疗的一般以隐匿型、肾病型及高血压型为多，但各型又往往难以截然分割，故其中以混合型最为常见。
临床上一般多服激素和培补脾肾的中药，有的暂时缓解，仍反复发作，有的则无明显效果，久病患者可表现肾功能有不同程度的减退等情况。我对此有一个不太成熟的见解，认为除了肺脾肾偏虚，气阴或阳气虚衰，水湿逗留之外，应该注意余邪热毒蕴结未清，盘据下焦这一重要因素。
理由是：
1、有不少病例在缓解后因发生咽炎或上呼吸道感染就会迅速出现肾炎的典型症状，且常易发生感冒发热，乃是本病的特点之一，这与中医学上“新感引动伏邪”之说是相符的。
2、再从本病的临床表现分析，也不全是阳气虚衰的症状，如常见咽喉疼痛，小便浑浊，尿少，血尿明显，红疹，血压偏高以及头痛、鼻衄等都是属于火热内蕴的征象。
3、再从本病后期所见的恶心呕吐，烦躁不安，神昏谵语甚至抽搐等症状的出现，终于见到隐伏的热毒见证，完全暴露。
4、且本病当用补气温肾，培脾利湿等法无效时，如配合清热解毒凉血祛风等法后则效果转佳，后期甚至可用大黄。
故本人认为此病属于寒中有热，虚实夹杂的一种极为复杂的疾病，其所以缠绵难愈的原因，恐亦在此。
我治疗本病的指导思想，总的原则是补泻同用，防治兼顾。
具体内容，约包括以下几方面的药物：清热解毒、温肾通阳、培脾益气、酸涩收敛、辛散祛风、利湿通尿、滋阴凉血，属于七方中的大方与复方的范围。
处方中采用了常规少用的配伍方法，如辛温发散与酸涩收敛药的结合应用，清热解毒药与温肾助阳药的相互配合，补气摄精与通利水湿药的联合运用等。
这些药物本来具有相反的作用，但在错综复杂的病情中，应用各种作用相反的药，可以期望达到相反而又相成的目的。
总之，处方很复杂，既有辨证施治，又不为辨证施治所局限。例如方中羌活与熟地同用，菟丝子、覆盆子与将军同用，浮萍草与五味子同用等等。
这样的配伍，似乎有些脱离常规，而个人在治疗慢性肾炎过程的体验中，觉得效果较为好些。
05
该用大方用大方，该用小方用小方
这里略谈我的点滴体会：
1
关于处方繁简问题
我们治病，如果能以最简便的方法治好疾病，这是大家所希望的也是最理想的事。
但是，一药一病或一方一病能解决问题的，现在看来毕竟不太多，而某些繁复庞杂的处方，比用那些处方平正，可以讲得有条有理的处方其效果比较要好一些，古方中如鳖甲煎丸、苏合香丸、安宫牛黄丸等就是一个明显例子。
特别是一些疑难病症，往往病机复杂，常有寒热夹杂，虚实兼见，邪恋正衰的情况，所以看来似乎庞杂的药方，可能产生许多复合作用而取效。
所以对某些顽固性疾病或疑难危重病症，思路可以广一些，用药可以复杂一些，不一定受某些临床医书对某个疾病都有分类分型等的限制，如果过于僵死，就很难继承祖国医学的丰富内容。
中医学上处方的原则，本来就有大、小、急、奇、偶、复等多种方法，处方不应从繁与简来判断，而应该从病情的简单和复杂来考虑处方。在《千金方》《外台秘要》等书中就有各种类型的方剂，我们首先应当完整地加以掌握，这样将有利于发掘和提高。
2
关于用药的选择性问题
中药的品种很多，就以清热解毒一类来说，至少有百余种，用药就需要精选，精选即在共同作用中找出其特异作用。
例如治疗慢性肾炎要清热解毒，该用哪些药？个人认为漏芦、白蔹、白花蛇舌草、黄芩、黄柏这五种药是首选药物。
因为这些药除同有清热解毒作用外，白蔹还有治疗“失精”的作用；漏芦并有治疗“失精尿血”的作用；白花蛇舌草兼有利水消肿和活血的作用；黄芩兼有治疗感冒、高血压和浮肿的作用；黄柏兼有治疗遗精作用。
祖国医学因限于当时历史条件，没有蛋白尿的记载，但以现代科学知识推论、蛋白尿似应属于肾精范畴。则以上几种药除了能发挥其清热解毒的功效以外，对于肾炎的蛋白尿、血尿、高血压、浮肿和感冒等均有兼治之效。
再举个例子，慢性肾炎病人易患感冒，我开始用玉屏风散治疗，无效后检阅医书。防风的药物归经是膀胱、肝、脾三经，而羌活则归肾与膀胱二经，遂去防风改用羌活之后，这位病人容易感染的情况逐步消除。
有一次流感流行，全家都得了病，而独有这位病人反而没有感冒。说明羌活不仅能治肾炎的感冒，而且还有预防感冒的作用，说明药物归经理论，还是有它临床的一定价值。
以上例子，说明我们用药除了掌握各药的共同作用之外，而更重要的还必须掌握每一药物的特异作用。