老年糖尿病患者管理的特殊目标、治疗策略、治疗方案，了解一下
目前，我国已进入老龄化社会，而老年糖尿病的患病率显著增高。2019年的数据显示，中国老年糖尿病患病率为全球第一，患者数高达3550万，老年糖尿病管理亟需规范[1]。终于，第一部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（以下简称《指南》）正式发布，为助力临床医师对国内老年糖尿病患者进行规范化综合管理、改善老年糖尿病患者临床结局提供了强有力的帮助。《指南》指出，由于老年糖尿病患者具有并发症和（或）伴发病多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面也有其特殊性。那么老年人血糖管理目标如何设定？治疗路径是什么？我们来看看《指南》怎么说。
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老年患者血糖控制目标按健康状态划分，TIR作出补充
首先，我们需根据患者健康状况制定个体化血糖控制目标及血糖管理策略。对于老年糖尿病患者，分层管理、施行个体化血糖目标非常重要。本次《指南》根据老年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力、认知功能等多方面情况，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“ 良好（Group 1）”、“ 中等（Group 2）”和“差（Group 3）”三个等级。基于此评估结果，并结合是否应用低血糖风险较高药物，《指南》对老年糖尿病患者给出血糖控制目标建议（表1）。
注：HbA1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等。
同时纳入了葡萄糖目标范围时间（TIR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、血糖变异系数（CV）等反映血糖波动情况的指标，作为血糖控制目标的补充，并推荐老年糖尿病患者TIR控制目标>50%，TBR控制目标<1%（表2）[2]。
相比于2021年美国糖尿病协会（ADA）颁布的《糖尿病诊疗标准》中对成年1型、2型糖尿病患者TIR控制目标的推荐（图1）[3]，老年糖尿病患者TIR控制目标相对宽松，而TBR控制目标更加严格[2]。
这是由于老年糖尿病患者存在一定的特殊性，具有较高的低血糖风险且患者感知低血糖能力差，但据统计，我国糖尿病患者口服降糖药而血糖达标者（平均年龄60岁）还不足40%，血糖管理亟需加强[4]。因此，老年患者治疗糖尿病时应制定合理的目标，在控制高血糖的同时，减少低血糖风险，做到平稳控糖。
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降糖方式3部曲，生活方式干预到胰岛素治疗层层升级
制定血糖控制目标后，如何进行治疗？《指南》给出了详细建议。对于健康状态良好（Group 1）或中等（Group 2）的老年糖尿病患者，首先应通过生活方式干预进行血糖管理，在此基础上血糖不达标时即应尽早进行药物治疗。开始药物治疗后，单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳，患者应联合不同机制的药物进行治疗。而经过规范的非胰岛素治疗仍无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗（图2）。
注：MET为二甲双胍；DPP‑4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP‑1RA为胰高糖素样肽‑1受体激动剂；AGI为α‑糖苷酶抑制剂；Glinides为格列奈类；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者。
针对老年患者的特殊性，《指南》还指出，无论应用哪种药物，都应遵守以下原则：（1）应优先选择低血糖风险低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注脏器功能、并发症及伴发症等因素。对于健康状态综合评估为差（Group 3）的患者，则需要基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标并选择合适的降糖方案。
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胰岛素治疗化繁为简，首选基础胰岛素
在诸多降糖药物中，胰岛素治疗对于控制高血糖较其他药物更具优势[3]，可帮助患者解除高糖毒性、达到血糖控制目标、预防并发症。此次《指南》对于老年糖尿病患者的胰岛素治疗方案制定，还提出了“去强化”策略，即在HbA1c、TIR等指标达标同时，尽量简化治疗方案，减轻患者治疗负担，减少低血糖的发生，最终改善临床结局，这也与《指南》提出的药物使用原则相吻合。起始胰岛素治疗时，《指南》推荐老年2型糖尿病（T2DM）患者首选基础胰岛素，用药方便、依从性高，适用于多数老年患者，这也是胰岛素治疗路径中的一级推荐（图3）。而为了稳控血糖，减少血糖波动及低血糖风险，在选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型。
注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。
图3. 老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图，适用于健康状态良好和中等的老年患者如果老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖>16.7 mmol/L）时，根据患者的健康状态及治疗目标，可采用短期胰岛素治疗，一级推荐为基础-餐时胰岛素治疗方案。之后当患者血糖控制平稳、高糖毒性解除，需及时优化降糖方案（图4）。
注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。
目前，我国临床常用的基础胰岛素包括：中效胰岛素（NPH）、地特胰岛素、甘精胰岛素、德谷胰岛素等[5]。其中，德谷胰岛素是目前半衰期最长的基础胰岛素类似物，作用时间长达42小时，血药浓度平稳无峰 [5]，可以帮助患者减小血糖波动、减少低血糖发生[6-7]。临床研究显示，经德谷胰岛素治疗的2型糖尿病患者（平均年龄70岁）TIR可达77%[6]。此外，荟萃分析显示，相比于甘精胰岛素，使用德谷胰岛素治疗的老年患者确证性低血糖、夜间低血糖事件更少[7]。随着《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的正式发布，我国老年糖尿病患者终于有了权威管理规范。《指南》提出了以患者健康状态为前提的血糖控制目标，并推荐了详细的血糖管理路径，还新提出胰岛素治疗“去强化”策略，可见，长效平稳控糖且低血糖风险低的药物，如德谷胰岛素，正适用于老年患者。希望随着《指南》的普及，老年糖尿病管理能进一步规范，帮助更多患者延缓病情进展，改善生活质量！[1]. Sinclair A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108078.[2].国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(1):14-46[3]. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S73-S84.[4]. Ji L, et al. J Diabetes. 2015;7(2):166-73.[5]. 冉兴无, 等. 中国糖尿病杂志. 2020;28(10):721-728.[6]. Yamabe M, et al. J Diabetes Investig. 2019;10(2):352-357.[7]. Sorli C, et al. Drugs Aging. 2013;30(12):1009-18.
