药事实战|这12种常用止咳药，哪些不宜联用？
感冒咳嗽时，很多人都会选择止咳药，相应的备选品种也很多，联合使用的情况也很多，包括中药与中药联用、中药与西药联用。那么，这样的联用合理吗？哪些品种不宜联用呢？
今天，我们从12个代表性药品入手，仔细说一说这件事。
这12个止咳药里面，有10个中成药，2个西药。这样选的目的，是试着为中西药的统筹考虑，搭建一个平台。
01
首先，我们列出这12个止咳药的名字，分别是：连花清瘟颗粒，通宣理肺丸，苏黄止咳胶囊，强力枇杷露，复方甘草片，三拗片，麻芩止咳糖浆，清肺消炎丸，祛痰止咳颗粒，养阴清肺丸，复方鲜竹沥液，复方磷酸可待因口服溶液。
选择这些品种的原因，一是常见常用，二是具有一定的代表性。
也许有人会说，连花清瘟颗粒、三拗片应该是感冒药，怎么成了止咳药呢？嗯，这个想法没错。在这12个药里面，有些是专职的止咳药，有些是兼职的止咳药。专职的止咳药，就是专门止咳化痰平喘的，基本没有解表的功效；而兼职的止咳药，就是在止咳化痰平喘之外，还具有一定的解表功效。
也许还有人会说，只有复方磷酸可待因口服溶液这一个西药啊，第二个在哪呢？第二个是复方甘草片。复方甘草片的国药准字是H开头，这是按照西药管理的止咳药。为什么要选这两个药？因为它们含有中药特殊组分，相当于一个桥梁，便于讨论药性和功效。
实际上，我们一直有一个思路，那就是通过这些含有中药特殊组分的药品，把中药和西药连接起来。
连花清瘟颗粒：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草。清瘟解毒，宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。在新型冠状病毒性肺炎的常规治疗中，可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力。
通宣理肺丸：紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、制半夏、茯苓、炒枳壳、黄芩。解表散寒，宣肺止嗽。用于风寒束表、肺气不宣所致的感冒咳嗽，症见发热、恶寒、咳嗽、鼻塞流涕、头痛、无汗、肢体酸痛。
苏黄止咳胶囊：麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子。疏风宣肺、止咳利咽。用于风邪犯肺、肺气失宣所致的咳嗽、咽痒、痒时咳嗽，或呛咳阵作，气急、遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，干咳无痰或少痰，舌苔薄白等。临床用于感冒后咳嗽，咳嗽反复发作及咳嗽变异型哮喘符合上述症候者。感冒后咳嗽及咳嗽变异型哮喘见上述症候者。
强力枇杷露：枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑。养阴敛肺，镇咳祛痰。用于久咳劳嗽，支气管炎等。
复方甘草片：每片含甘草流浸膏粉112.5mg、阿片粉4mg、樟脑2mg、八角茴香油2mg、苯甲酸钠2mg。用于镇咳祛痰。
三拗片：麻黄、苦杏仁、甘草、生姜。宣肺解表。用于风寒袭肺证，证见咳嗽声重，咳嗽痰多，痰白清稀；急性支气管炎病情轻者见上述症候者。
麻芩止咳糖浆：麻黄、黄芩、紫苏叶、防风、鱼腥草、连翘、桔梗、法半夏、苦杏仁、紫菀、罂粟壳、甘草。散寒宣肺、清热化痰、止咳平喘；主治咳嗽表寒里热症，症见咳嗽、咯痰、喘息、痰鸣、恶寒、发热、身痛、口渴、舌红苔薄白或黄；适用于急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作期。
清肺消炎丸：麻黄、石膏、地龙、牛蒡子、葶苈子、人工牛黄、苦杏仁（炒）、羚羊角。清肺化痰、止咳平喘。用于痰热阻肺，咳嗽气喘，胸胁胀痛，吐痰黄稠；上呼吸道感染，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作见上述症候者。
祛痰止咳颗粒：党参、水半夏、制芫花、制甘遂、紫花杜鹃、明矾。健脾燥湿，祛痰止咳。主要用于慢性支气管炎及支气管炎合并肺气肿、肺心病所引起的痰多，咳嗽，喘息等症。
养阴清肺丸：地黄、麦冬、玄参、川贝母、白芍、牡丹皮、薄荷、甘草。养阴润燥，清肺利咽。用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰。
复方鲜竹沥液：鲜竹沥、鱼腥草、生半夏、生姜、枇杷叶、桔梗、薄荷素油。清热化痰，止咳。用于痰热咳嗽，痰黄黏稠。
复方磷酸可待因口服溶液：本品为复方制剂，其组分为每1ml含磷酸可待因1mg，盐酸麻黄碱0.8mg，马来酸氯苯那敏0.2mg，氯化氨22mg。用于无痰干咳以及剧烈、频繁的咳嗽。
02
我们首先问这样一个问题，中成药不能联用的原因，究竟有哪些呢？
仔细一想，其实只有2种。
第一种，是重复用药，具有衍生方关系的，都含有特殊组分的，用一个就够了。
第二种，是药性冲突，存在影响有效性或安全性的药性冲突的，用一个就够了。
其实，药性冲突只是表象，更本质的原因还是病证禁忌。什么意思呢？A药的适用人群是B药的不适用人群，则A药与B药不宜联用。仔细品品这句话。
那么，上述12个止咳药的联用，分别是哪种情况呢？
按理说，要搞清楚上面12个止咳药的联用情况，按照统计学原理，一共有66种可能性，我们应该逐一分析这66种可能性。但是这么写的话，这篇文章就写不完了。而且，假如我们以后想分析第13个药的时候，又得来一遍，效率太低了。所以，我们不打算用这种分析方式，而是直接纲举目张，先将药品分类，然后分析类别之间的关系。
那么，这么多止咳药，可以分成几类呢？
首先，分成4类。
为什么要分成4类？大家知道，在中医辨证论治的时候，有一种理论方法称为八纲辨证。就是把疾病，按照阴阳、表里、寒热、虚实分成8种不同的类型，每一种类型采取相应的治疗方法。
在这8个属性里面，阴阳是总纲，衍生出表里、寒热和虚实。具体分类时，表里、寒热和虚实就代表阴阳，所以，阴阳不用于具体分类，于是还剩下6个。对于咳嗽，病位就在肺，感冒咳嗽更是如此，这个病位是清楚的，不需要表里的分类，于是还剩下4个，即，寒热和虚实，这就是我们分成4类的原因，是从疾病的症型属性来的。
其中，寒热就是指咳嗽的寒热属性，热咳还是寒咳，这一点可以从痰色上看出来。虚实就是指痰液的多少，痰多痰浊为实，痰少无痰为虚，这一点可以从痰量上看出来。
所以，我们说，治咳就是治痰。
需要注意的是，我们这里定义的虚实，是锚定痰来设计的，而不是锚定咳嗽来设计的。如果针对咳嗽来设计，那么虚证咳嗽指的一般是肺肾两虚造成的咳喘，要有气短乏力、腰酸形寒等全身症状表现的，要用到滋补药的。这一点，请大家先明确。
为什么我们不锚定咳嗽来设计呢？因为肺肾两虚的虚证咳嗽，常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，少见于感冒咳嗽。我们这次主要是针对感冒咳嗽。
03
好，有了以上4类证型，接下来就可以分类了吗？先别急，我们说上述4类只是理论推导，实际情况要更为复杂。怎么复杂呢？对！就是寒热夹杂，就是虚实夹杂，对应的治则治法，就是寒热并用，就是痰咳并治。
所以，从寒热维度看，我们要在寒证、热证之外，增加寒热夹杂证，增为3个属性。从虚实维度看，我们也要在虚证、实证之外，增加虚实夹杂证，也增为3个属性。如此一来，3×3=9，一共有9类证型，形似九宫格。相应的治则治法为：寒则散寒，热则清热，实（痰多）则祛痰，虚（痰少）则镇咳，寒热夹杂则寒热并用，虚实夹杂则痰咳并治。
这些填空题的答题依据，主要来源于说明书功能主治和成分。一方面，功能主治对散寒清热的药性有描述，对痰多痰少的适应证也有描述。另一方面，通过组方成分也能够知道，哪些是清热药，哪些是散寒药，哪些是祛痰湿药，哪些是敛肺镇咳药。每种药所占的比例不同，全方的功效特点也不同。最后，综合这两个方面，就可以得到上述每一个药的功效定位特点。
例如，连花清瘟颗粒的功效为“清瘟解毒，宣肺泄热”，组方包含麻杏石甘汤和银翘散。所以，连花清瘟是清热药，同时痰咳并治。
又如，苏黄止咳胶囊的功效为“疏风宣肺、止咳利咽”，主治证包含“干咳少痰或无痰”。从组方上看，麻黄温，紫苏叶温，地龙寒，枇杷叶微寒，紫苏子温，蝉蜕寒，前胡微寒，牛蒡子寒，五味子温。所以，苏黄止咳胶囊是寒热并用药，同时用于痰少无痰。
又如，强力枇杷露的功效为“养阴敛肺，镇咳祛痰”，没有提示寒热，没有提示痰多痰少。从寒热药性上看，枇杷叶微寒，罂粟壳平，百部微温，白前微温，桑白皮寒，桔梗平，薄荷脑凉，是寒热并用药。从功效上看，这个药既含有敛肺镇咳的罂粟壳，润肺止咳的百部，又含有祛痰止咳的白前，还有祛痰排脓的桔梗，故为痰咳并治药。
再如，祛痰止咳颗粒的功效为“健脾燥湿，祛痰止咳”，主治证包括“痰多”，同时含有芫花、甘遂这样很少用于感冒咳嗽的祛痰泻水药。所以，这是一个以祛痰为主的药品，全方药性以温性为主。
还如，复方磷酸可待因口服溶液的适应证为“无痰干咳”。其中的成分，可待因属于阿片类生物碱，存在于罂粟壳中，以罂粟壳药性计为平性。麻黄碱存在于麻黄中，以麻黄药性计为温性。同时，这个药的副作用“常见为口干、便秘、头晕、心悸等”。综合考虑，全方药性计为温性。
采用诸如此类的方法，我们就可以完成这12个止咳药的填空题，结果如下：
表1 感冒咳嗽用药分类表
04
填空题做完之后，我们再来讨论，哪些类别之间不宜联用。
其一，同一方块内有成分重复的药，属于相似度高的同一功效亚类，不宜联用。例如，连花清瘟颗粒与清肺消炎丸不宜联用。
其二，第1行的药与第3行的药，不宜联用。因为一般来看，患者要么是以痰为主（痰多），要么是以咳为主（痰少）。例如，三拗片与苏黄止咳胶囊不宜联用，复方鲜竹沥液与养阴清肺丸不宜联用。
如果既有痰也有咳，或者痰不多不少，那也很简单，直接根据寒热属性，选择第2行的药就行了。
其三，第1列的药与第3列的药，不宜联用。因为一般来看，患者要么是以热证为主，要么是以寒证为主。例如，三拗片与清肺消炎丸不宜联用，通宣理肺丸与复方鲜竹沥液不宜联用。
如果患者既有寒也有热，或者寒热夹杂，那也很简单，直接根据痰多痰少，选择第2列的药就行了。
其四，第2行的药和第2列的药，本身就具有解决寒热夹杂或痰咳并见问题的能力，一般不与其他行或列的药联用。例如，连花清瘟颗粒与苏黄止咳胶囊不宜联用，强力枇杷露与通宣理肺丸不宜联用。
但是，如果特殊情况下需要联用，建议做到成分不重复，且用量要减少。
以上就是关于止咳药联用的讨论。大家可以看看，按照这些规则，很多止咳药是不宜联用的，有些止咳药即使能够联用，也需要减量联用。
所以，请大家记住，止咳药一般都是单用，无论是中药还是西药。这么多止咳药品里面，即使你病情复杂，一般也能找到适合的品种。
需要再次提醒大家，这里说的是病位在肺的感冒咳嗽。如果是五脏六腑皆使人咳的那种咳嗽，就是另一个问题了。
补充2点。
第一点，如果我们有新的止咳药，需要讨论与其他止咳药的联用问题，那就请先做填空题，把它填进刚才那个九宫格里。这样不仅能搞清楚联用问题，还能明确功效特点和使用范围。
第二点，我们来看看这张表里面的2个西药，复方甘草片和复方磷酸可待因口服溶液。这两个药都分布在第1列，一个在镇咳方块，一个在痰咳并治方块。实际上，如果我们纳入更多的西药，不管哪个品种，其实也就只能填到这两个方块里。这说明，对于咳嗽的治疗，西药的品种可能不够丰富，作用比较单一，缺少应对复杂问题的能力。而中药配伍所带来的灵活性，丰富了治疗用药的分布，把九宫格都占满了。
所以，咳嗽是一个绝对的中医优势病种，无论什么样的咳嗽，只要选对中药，药病相投，都会效如桴鼓的。