顽固性面瘫的治疗
专病笔谈——面瘫之顽固性面瘫的治疗
金平林
在多年的针灸临床工作中，摸索心理疏导配合隔日巨刺法。以人为本，注重患者的心理调整为原则。每位患者初诊，热情接待，仔细询问病史及诊治经过，并告知本病的大概病因、病程、治疗及预后等，经辨证分析后，拟定出相应的治疗方案，同时放弃以前的所有治疗，保持轻松愉快的心情，积极配合新的治疗方案。在治疗时播放一些既轻松又悦耳的音乐。
对于遗留额纹消失，不能蹙眉者，在心理疏导的同时，单日在患侧采用梅花针沿攒竹－阳白－头维－太阳行叩刺，轻叩至皮肤潮红或微出血；双日在健侧行阳白平行3针刺，即阳白1针，距其上下0.5寸处各1针，呈吊针，可似滞针状，沿额纹走向针刺；辨证配百会，远端取合谷、足三里。使局部气血通畅，并可刺激兴奋神经末梢，加速神经末梢的血液循环，额纹复见。
对于遗留面部板滞、口角歪斜，不能做耸鼻、鼓腮、露齿等面肌运动及口颊部嵌饭者，在心理疏导同时，单日在患侧面部热敷及轻按摩后，采用梅花针沿人中沟－鼻唇沟－颧髎－下关－地仓－颊车－颏唇沟叩刺，并可拔3、4个小罐；双日在健侧取水沟、迎香、夹承浆、颧髎透下关、地仓透颊车行针刺，必要时可上电针，采用疏密波适当配百会、足三里、合谷、内庭以健脾益气，增强机体抵抗力。须强调一定要“气至病所”，才能达到满意疗效，正如《灵枢》云“刺之要，气至而有效，效之信若风之吹云，明乎若见苍天”。因此，聚精会神，并嘱患者常嚼口香糖，达到遗留诸症消除的目的。
对于遗留露睛，在心理疏导的同时，单日在患侧采用梅花针叩刺上下眼睑各10～20次，上眼睑重叩，下眼睑轻叩；双日在健侧取睛明穴，针刺时轻轻把眼球推向外侧固定，然后沿眶壁缓慢刺人，不提插捻转，出针后须压迫3～5分钟，以防眶周血管出血。同时辨证配百会、足三里、加之通司眼睑开合的跷脉之申脉、照海等，可改善眼部血液循环，从而使疾病不日而瘥。
杨光
顽固性面瘫主要是指高位(损害平面在面神经管及以上部位)的面神经损害，及严重的面神经损害(同一面神经节段，面神经的损害也有轻重的不同)。从临床症状来判断，患侧面神经完全瘫痪，伴有严重的耳后疼痛、舌前2/3味觉减退、患眼干涩、听觉异常及眩晕的患者，伴发症状越多越难治。从中医辨证来判断，风寒型面瘫易治，风热型面瘫次之，肝胆湿热、肝肾亏虚、气血不足、瘀血阻络等型均较难治。此外，面瘫早期的失治、误治、调养失当也可造成顽固性面瘫。年龄较大、体弱多病并伴有严重高血压、糖尿病的面瘫患者，治疗难度将加大，疗程会较长。
对于难治性面瘫，除了中药、针灸整体辨证调治外，笔者多采用以下方法(1)穴位注射法，畏痛者仅用维生素B12注射液进行穴位注射也可，用弥可保注射液更好。局部和远端穴结合运用，远端穴多用足三里、阳陵泉，各穴轮换使用，每周治疗3次，少则2次。(2)患部浅针多刺，面部所有穴位交替使用，每次用2个穴位温针灸，此法适宜偏虚、偏寒的患者，每周治疗3～5次。(3)火针治疗，用细火针广泛点刺患部腧穴，然后再用浅针多刺法，此法贺普仁教授多用，适宜治疗顽固性面瘫，每周治疗3次。(4)适当针刺健侧面部腕穴，以调动健侧的经气来促进患侧的恢复以上各法可综合运用。
对于睑裂较大、眼睑开合困难的患者，均采用三阴交温针灸。此法源于《眼科锦囊》，书中曰：“上睑低垂，轻症者灸三阴交”。对于鼻唇沟浅者，可针或温针灸后溪。此外要嘱患者进行瘫痪面肌的功能锻炼。对于有高血压、糖尿病等疾患的病人，要积极控制原发病。经上述处理，只要坚持治疗，发病半年以内来治疗的顽固性面瘫患者大都能逐步恢复正常。对于难治性面瘫，要实事求是地交代患者，疗程可能会很长，否则欲速则不达。
邓盛林
查阅大量古典医籍，从《灵枢"寒热病》《素问"骨空论》《奇经八脉考》《难经"二十八难》《针灸大全"八脉八穴治症歌》中找到了阴阳跷和任督脉的循行都上头面部，且与手足太阳、阳明等多条经脉交会于目内眦、目锐眦、颊、唇等。“经脉所过，主治所及。”所以选择八脉中阴阳跷和任督脉之交会穴来治疗头面部疾患。
运用“灵龟八法”治疗顽固性面瘫，当在特定的时辰、八脉交会穴中某个穴位开穴时，其经脉所过之处，如目内眦、面颊部等也正是气血最旺盛之时，这时留针候气，就可使“气至病所”，则能更有效地驱除邪气，使面部经络得以疏通和濡养，使顽固性面瘫能获得较佳的疗效。
A组：君穴取申脉，臣穴取照海，配穴取睛明、承浆透地仓（患侧）。
B组：君穴取后溪，臣穴取外关，配穴取瞳子透承泣（患侧）、水沟透地仓（患侧）。
操作：按灵龟八法选好君穴的开阖时辰，如2003年5月20日13－15点（癸巳日、未时）开穴申脉，则先针A组君臣二穴，得气后留针15分钟，不起针，再取A组配穴留针45分钟；第2天甲午日午时开穴后溪，即取B组穴位。如此两组穴位交替针灸，20次为一疗程。针面部穴位时手法宜轻，不作提插捻转。
随症加减：体弱脾虚痰多者加足三里、丰隆；舌麻舌歪者加廉泉；耳后痛者加翳风。
殷风新
面瘫，如针刺、刺血、温针、灸法、穴位注射、电针、He-Ne激光、火针、敷贴等方法，相比较而言，效果最好者当数烧针。烧针治面瘫取穴少，见效快，多数病人在10天以内治愈（其他方法治愈本病需30天左右）。即使是其他方法治疗效果不好，即所谓的顽固性面瘫患者，本法亦可取得良效。具体方法是：选取患侧的下关、地仓透颊车，用75mm毫针刺入得气后，用酒精灯烧针尾，以病人能耐受为度，先取下关，后取地仓透颊车，每穴烧针10分钟，每日1次。小儿及怕针者只取下关，10次为一疗程，一般10次内即可治愈，不愈者或恢复不彻底者，休息5天后再治1个疗程。一般取效最快者5天即可治愈，慢者3个疗程。针治及时与否是烧针取效快慢的关键。
张桂凤
面瘫病程在6个月以上，邪气久留，经络失养，治疗较困难，可配用列缺、悬钟、陷谷有意想不到的效果。除采用轻刺、浅刺，多用灸法，适当加用调补气血强壮全身的穴位，如足三里、合谷、肝俞、脾俞以旺盛阳明气机。另外背部走罐调整阴阳，督脉及两侧足太阳膀胱经由上而下，每经4分钟共12分钟以皮肤潮红为度。少数病例仅留有人中沟偏歪很不易纠正，可加刺厉兑，此为足阳明之“井”穴，往往可以收效。对于患侧肌肉无力者，可加用中频电脑治疗仪进行功能性电刺激，促进局部血液循环。总之，顽固性面瘫应该整体调理，多种方法协同使用，有耐心方能奏效。
宋京英
顽固性面瘫多为气虚血瘀为患，故治疗应以益气活血通络为其治疗方法，可配合提高面神经兴奋性、增强肌肉紧张度的硝酸一叶萩碱注射液穴位注射治疗，均取得良效。方法为针刺局部腧穴后，加隔姜灸3壮，以灸阳白、颧髎及地仓等腧穴部位为主，随后使用电针仪，电流刺激不可过强。面部神经损伤程度较重者，起初面部肌肉收缩不明显，可以患者自觉面部有抽动感即可。一般用此法治疗3～5次后，可见面部肌肉收缩逐渐加大，这表明病情趋于好转，电针20～30分钟，起针后于翳风或面瘫点(耳垂下后1cm处)穴位注射硝酸一叶萩碱注射液，隔日治疗1次。曾治1例面瘫已百天的病人，发病初期耳后及头痛较重，未用西药，而采用中药、针刺及外敷膏药等法，症状未见改善。来我科就诊时，耳后疼痛已消失，但口角歪斜较重，眼裂较大闭合不全，随即采用上法针刺后隔姜灸，起初用电针面部肌肉未见丝毫收缩，针刺3次后面部肌肉可见轻微收缩，逐渐收缩加大，并配合穴位注射硝酸一叶萩碱，隔日1次，共治疗25次痊愈。对于一部分顽固性面瘫的病人，大都经历了各种方法尝试未果方来就诊，首先要增强其信心，用电针后面部由不收缩到逐渐收缩，这对病人能否坚持治疗，从心理上是一个很大的帮助。由于顽固性面瘫病人的治疗需要一个时间过程，其恢复时间与针刺次数不成正比，采用隔日1次，减少针刺频度，也能达到预期的效果。
雷跃 谢建平
对于顽固性面瘫，
(1)重视温通法。顽固性面瘫患者患侧面部筋脉空虚，气血闭阻。触诊患侧面部肌肤或松弛浮肿或有硬结，其温度常常较健侧低，惟有采用温通之法，激发局部经气，增加人体阳气，方能祛除顽邪。常用的温通法有：隔姜灸法，每次从地仓、颊车、巨髎、颧髎、太阳、牵正、下关、阳白、夹承浆等腧穴中选取3～5穴，每穴灸3～5壮，以皮肤潮红为度。针刺加艾条温和灸法：面部诸穴毫针刺入后不做手法，点燃艾条在面部施以温和灸；远端合谷与足三里亦可施温和灸，若灸后出现循经感传则效果更佳。火针疗法：用细火针在酒精灯上烧红后点刺患侧面部诸穴，此法温通作用强。头面部不宜使用火针，然而贺普仁老前辈善用此法。笔者用此法治疗数例，效果亦佳，且细火针(可用毫针代替)点刺面部后亦未遗留瘢痕污点，但一般患者难以接受此法，需耐心说服。灼针疗法：毫针刺入面部诸穴后，用止血钳夹持点燃之酒精棉球烧红针柄，待针凉后起针。此法类似于温针灸，但面部穴位使用温针灸操作不便，可用此法代替，亦有较强之温通作用。TDP照射：用TDP照射患侧面部，每次30分钟，感觉温热舒适为度，但其温通作用不如上述各法强。
(2)重视扶正法。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。面瘫发病多因劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血闭阻，经筋功能失调，筋肉失于约束而出现口眼歪斜。久病则虚，面瘫日久，则气血不足愈甚。故面瘫不论早期后期，均需重视扶正法。可在常规选穴基础上加用百会、足三里，或针或灸，或针灸并用，百会益气升阳，足三里益气养血，两穴合用则气充血足而祛邪有力。此外，前述温通法亦含扶正祛邪之意。
(3)针刺艾灸均以患侧为主，隔日1次，针刺过频则面肌易出现疲劳，腧穴的敏感性降低，而影响疗效。若健侧有牵累感或患侧针感差时，可减少刺患侧而多刺健刺，待患者针感增强后再以针患侧为主。
(4)面瘫的调养需贯穿始终。避风寒：慎起居：保证充足的睡眠，戒房事，防用眼疲劳。忌食鸡鸭牛肉辛辣等发物，忌烟酒。畅情志：面瘫经久不愈，精神紧张，嘱多听轻音乐，树立战胜疾病的信心。
(5)可以辅以B族维生素，如联用维生素B1、维生素B2或单用弥可保穴位注射。
(6)辅以运动疗法，肌力2级以内时可辅以按摩闪罐等被动运动，肌力2级以上嘱患者锻炼各种表情动作。
韩丽凤
顽固性面瘫多由于病损神经节段较高，或病毒损害较重，或早期失治、误治所致。除常规针刺攒竹、四白、迎香、承浆等穴外，针刺治疗上主要有以下几个特点：(1)深刺太阳、下关。太阳进针后以45º角向下斜刺、深刺25mm许；下关进针后以85º角向后下方朝对侧乳突方向深刺40mm左右。太阳、下关的针刺深度随着病情的好转也须逐渐变浅。(2)采用透穴。地仓透颊车、地仓透水沟、地仓透颧髎、阳白透鱼腰。(3)针神庭向上星方向，取兑端、印堂皆向鼻尖方向针刺。使用这一组穴位的关键是针刺方向不能偏离正中线。(4)远端配穴。八脉交会穴中，外关与足临泣相配，主治目、头侧、面颊部疾病；后溪与申脉相配治疗目内眦、颈、项部疾病；在四总穴中“面口合谷收”；在《百症赋》中载有“太冲泻唇以速效”。故远端取外关、足临泣、后溪、申脉、合谷、太冲效佳。(5)在治疗后期恢复不佳的部位采用多针“毛刺”促进病情恢复，又可免伤正气。
裴磊 廉玉麟
超过1个月以上可考虑为顽固性面瘫的可能。发病1个月以后，此时属于功能还没有恢复或是出现兼变症之前，可称为兼变症前期，兼症指面肌痉挛，变症指倒错现象。治疗上改善运动功能一边防止兼变症出现，并需注意电针容易引起面肌痉挛。应在继续针刺患侧的基础上开始使用健侧穴位，可用地仓、巨髎、太阳，原则是健侧穴位的刺激量逐渐加大，患侧穴位的刺激量逐渐减小，穴位透刺应在观察病情的情况下使用，一旦发现有兼变症的趋势应停用。可配合刺络放血，后期如出现面肌痉挛，则痉挛局部用毛刺，在痉挛发作肌群对应的位置上的穴位可深刺。牵正、翳风可深刺。痉挛主要集中于口眼轮匝肌，故在口眼轮匝肌区浅刺，其他穴位可深刺。此时不再使用透刺。配合刺络放血很重要，1周最少2次刺络放血。刺络放血当天病情可能加重，次日即可减轻。如出现倒错现象则患侧配穴由浅变深，出现倒错的肌群的对侧部位的穴位深刺(刺激量宜大)，故应注意观察肌群的肌力及肌张力，肌力弱的用牵正，肌张力高的选用该肌群的健侧对应肌群的穴位。出现兼变症后刺络放血可占主要地位或与毫针并列，面肌痉挛刺络放血部位可选颧髎、巨髎(口眼轮匝肌中间)，倒错现象刺络放血部位可选局部(最明显部位)、地仓、地仓和巨髎之间，患侧太阳(太阳放血是治疗半侧头面部气血瘀阻的重要手段)。病程已经超过3个月，则肌力再提高的希望不大。面瘫半年后没有再康复的可能。
孙正军
顽固性面瘫病程多在3个月以上，久病虚瘀多见，故治疗当多灸以温经或刺络以活血。对面部板滞麻木不适，经数月治疗而仍不见功能活动征兆的患者可多用灸法。酌情采用麦粒灸、温针灸或局部隔姜灸。麦粒灸是在病变较为严重、症状突出的部位选取一定的穴位，如眼睑不能闭合在睛明、攒竹、鱼腰稍偏下方或承泣、球后；口斜甚者取迎香、巨髎、口禾髎、承浆与夹承浆、地仓。可每次选3~4个穴位，每穴灸5~7壮。温针灸则多选取下关与巨髎；隔姜灸则适用于整个面瘫侧。刺络法也有多种，笔者通常采用江苏省中医院吴旭教授的散刺挂面针法。临床多取攒竹、阳白、太阳、迎香、四白、巨髎、口禾髎、地仓、夹承浆。选用30mm或40mm毫针，取攒竹经阳白到太阳为第1条线，从迎香经四白到巨髎为第2条线，沿夹承浆经地仓到口禾髎为第3条线。方法：将针具和针刺部位用75%酒精常规消毒后，用刺手持针，针体抵于中指指腹，余出针尖4~5mm，快速浅刺至皮肤发红，以微出血为度，然后将毫针快速刺上述穴位内2~3mm，留针30分钟。隔日1次，10次为一疗程。对口角斜甚者，也可采用三棱针点刺放血疗法，方法：令患者端坐于椅子上，头略后仰，张口，常规消毒患侧齿颊部黏膜，然后用三棱针在颊部距口角3cm处进行点刺，放出少量瘀血，用无菌干棉球清洁后嘱患者闭口，禁食1小时，保持口腔内卫生，防止感染，5天点刺1次。术后嘱患者用手掌在两侧面颊适当按摩并热敷。如局部由麻木转向渐进性疼痛感，乃是趋于恢复的征象。
王国明
顽固性面瘫的形成除与损伤神经平面较深及原有糖尿病等疾病有关外，还与患者的体质密切相关，长期大量饮酒(嗜酒)者易患顽固性面瘫。因嗜酒者一般进食量较少，再者酒精所致的胃肠道损伤，抑制多种维生素及微量元素的吸收，尤其是对B族维生素，酒精不仅抑制VitB1的吸收，而且影响其在肝脏的储存。现代研究发现VitB1缺乏时首先使神经供能减少，故其结构和功能出现异常；其次可出现磷脂代谢障碍，导致神经组织脱髓鞘及轴突丧失；另外还可使胆碱酯酶活性增高，进而加速乙酰胆碱水解，影响神经组织的正常传导功能。这可能是嗜酒者患面瘫后迁延难愈而形成顽固性面瘫的一个重要原因。对嗜酒的面瘫患者在针刺治疗的同时早期大剂量应用B族维生素药物，既可防止顽固性面瘫的形成，也有助于早日恢复，并应戒酒。此法经多年临床应用，效果颇佳。