桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤功效配伍、医案举例

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

《金匮要略》

【原文】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(金匮水气:31).

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方

桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚(炮)

上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

注释:

[1]心下坚,大如盘,边如旋杯:刘蔼韵《金匮要略译注》曰:“心下坚,即心中坚硬;大如盘,取义在大;边如旋杯,取义在圆。旋杯,又称复杯,在此形容心下坚而中高边低之状。”

[2]水饮所作:水饮结聚所致。作,起也,即引起。

【功效配伍】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳散饮,通利气机。方中用桂枝汤去芍药以振奋卫阳;用麻黄细辛附子汤以温里发表。两方相合,可通彻表里,使阳气通行,阴凝解散,水饮自消。

上七味药,先水煮麻黄,去上沫,后入诸药煎煮,分三次温服。服药后有汗出、虫行皮中状,为服药有效之征,病当愈。

【方证论治辨析】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治水气之气分病。症见心下痞坚,大如盘,边如旋杯或旋盘。

本证为阳虚寒凝,气机不通,水饮寒气搏结于气分。心下痞坚,大如盘,边如旋杯之症,是既有水饮停留,又有气机升降阻滞;既有阳气不通,又有阴气不散,乃阴阳失调,寒气水饮凝结之甚也。治用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温发通达表里之阳,使气机通畅,阴阳协调,则水饮下行,心下痞坚自除。即《金匮要略·水气病脉证并治》第30条所谓“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”之理。

【用方思路】桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在里温脾肾之阳以行水饮,在外调和营卫以散水饮,故能通彻表里,调畅气机,通行阳气,使气行水行。此未用利水药则水能行,未用行气药则气能通,发人深思。王渭川《金匮心释》云:“仲景治气,不是直接助气,而是以辛散甘温之药以行阳化气,温煦营卫,发散寒邪而使病愈。”本方临床用于治疗急慢性肾炎、特发性水肿、肺心病、肝硬化腹水、风湿性关节炎等疾病。

【医案举例】朱良春医案:曾治一妪,61岁。夙患肺源性心脏病,3个月前,因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余,诸恙均已平复。近因受寒、劳累,诸恙复作,咳喘较剧,夜难平卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便量少,面色灰滞,舌质紫苔薄,脉沉细。此心阳不振,大气不运,水邪停聚不化之患,予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤原方。连进5剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水稍退,但下肢依然浮肿,续予原方加黄芪、防己、椒目,连进8剂,腹水退净,下肢浮肿亦消十之七八,再以温阳益气、调补心肾之剂以善其后。

水气病“气分证”并非一般寒邪凝聚,气滞不通之候,实因心阳式微,心气内结,在肺源性、风湿性心脏病发作期最易发生。凡心阳不振引起的饮停心下(胃脘部),用一般健胃消痞剂无效,必须强心利水,始可奏功,而桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主要作用即在于此。这种审因论治的方法乃是仲景学说的特色之一。[朱良春对金匮两个方证之我见江苏中医,1982,5:33.