勿用西医思维捆住中医手脚

最近看到一则旧医案：一名男性患者心肌扩大，危在旦夕。名老中医李可连开三剂药：第一剂附子200克，第二剂400克，第三剂500克，病势开始趋缓，调理一周后出院。大剂量使用有毒的附子去救命，恐怕成为绝唱。如今，不少医生为求自保，担心因此惹麻烦吃官司。

疗效是中医能否生存与发展的关键，而制约疗效的恰恰是药量。古人云：“中医不传之秘在于量”。对中药剂量的把控能力，是衡量一位医生临床水平的重要尺度。没有一定的量，也就没有一定的效。重剂起沉疴，方能挽狂澜于顷刻，扶临危于既倒。如果剂量过小，对于急危重症，则是杯水车薪，无济于事。

国医大师邓铁涛用250克黄芪治疗重症肌无力，传为佳话；京城名医汪承柏用300克赤芍治疗重症淤胆，效果奇佳；中国中医科学院广安门医院仝小林教授治疗糖尿病酮症酸中毒时发现，每日30克黄连的常规剂量是“泥牛入海”，当用量加大到120克，则可迅速降低血糖改善症状。

中医讲，用药如用兵。但在临床上，中药用量并非像“韩信点兵多多益善”。安全性是药物的第一要素。加大中药用量、提高临床疗效，决不能以增加安全性风险为代价，更不可随意加大剂量。剂量该大则大，该小则小，要用足剂量，由临床医生自行裁定。如果超过用量标准，实行双签字制度，医生除了在处方上签字，还要在相关药物旁边加盖姓名章，以确保用药安全。《药典》用量只是推荐用量，并非是最高限量。如何用到起效剂量，才是关键。中药的量效关系，成为中医药现代化亟待解决的问题。

然而，中药量效关系更加复杂。从成分来说，中药是复方的，不像化学药成分明确。从处方来说，用量涉及处方总剂量、单味药剂量、药物之间的配伍量等，牵一发而动全身。所幸的是，中药量效关系研究被列为国家973课题项目，融入现代科技手段。据效用量，不再是凭经验随意添加，而是有“情”可酌。量效关系走入“量化时代”，有望打开中医不传之秘的“黑匣子”。

近年来，中药频频被贴上“有毒”的标签，让不少人谈毒色变。医生使用“有毒中药”缩手缩脚，疗效自然大打折扣。中药的毒性不同于西药的毒性，此毒非彼“毒”。西药是成分入药，药物中含有毒性成分就会产生毒性反应。而中医处方中每种中药不是单兵作战，而是按“君臣佐使”的组方原则，协同作战，并非是某个单一成分起作用。特别是通过配伍和炮制等一系列方法，让毒性中药减毒增效。人们熟知的牛黄解毒片和安宫牛黄丸，都含有雄黄和朱砂，雄黄主要含有氧化砷，朱砂含有硫化汞，却是临床上非常有效的治疗药。

人们常说，是药三分毒，无毒不入药。中医历来推崇“以毒攻毒”理论。有毒中药往往具有独特疗效，其毒性成分就是其药效成分。对于一些特殊疾病来说，越是有毒的药，往往越有效。只要在医生指导下，按照安全剂量服用，就不会引发毒性反应。需要说明的是，吃药不可能一点风险都没有。无论中药还是西药，在所有上市批准的药品中，找不到一种百分之百安全的药。

中医药植根于数千年中国传统文化，其独特理论和确切疗效已被大量临床实践证实。

中医注重个性化，西医注重标准化；中医强调辨证论治，西医强调规范标准。两种思维各有所长，不能厚此薄彼，互相排斥。中医的发展，需要宽松的政策和法律环境，莫用西医思维捆住中医的手脚。

从上世纪七十年代末振兴中医开始，到现在三十多年过去了，挂中医招牌的越来越多，有中医内涵的却越来越少，真中医、纯中医越来越难以立脚。振兴中医为什么这么难？

一、地位虽高，却是“空中楼阁”

历届领导人几乎都有对中医的很高的评价，尤其十八大以来，对中医的重视是空前的，不断有鼓舞人心的批示见诸报端，远远超过了对其他医药部门的关心和支持。人们觉得中医的春天该来了，中医药事业该出现转机，真正走上复兴之路了。

但是在实际上除了早在十年前颁布却一直没见落实的国务院的22号文件，我们至今没见到党中央或国务院的强有力的文件和措施。人们把希望寄托在中医药法上，而法的出台被层层干扰，未能从根本上摆脱医师法和药品法这两部法律的束缚。

说是中西医并重，实际上从来没有实现过，用于中医的经费连西医的一半都不到，中医的职称评定待遇标准都低于或少于西医，中医的诊费针灸费正骨费等都大大低于西医的检查费手术费。中医可以治病却不能赚钱，中医医院要靠西医检查手术住院来养活。

中医管理机构至今高位截瘫，比中医局成立晚近20年的药监部门，十多年前在区县和中医同属科级设置，同样只有三五个人，很快就发展到一二百人，现在有了食监的加入，其区县分局已然成为三四百人的规模，而中医呢？仍然是三五个人的一个科。

这和我们重管重治，而轻帮轻扶的管理理念，有直接的关系，我们总是习惯把管理者与被管理者对立起来，认为管理就是要发现问题严肃处罚，早就忘了管理是要为人民服务，要与被管理者站在同一立场上，与被管理者形成和谐共振。

中医的管理以松绑和帮扶为主，更需要有一支懂政策、有文化、会服务、善协调的强大的管理队伍，调动各部门各方面加入到振兴中医的队伍中来。只靠上层的部长协调会是远远不够的。

要想实现中医的振兴发展，还有很长的路要走，关键在于落实，医教研药的全面落实。任重道远，困难重重，只有大刀阔斧，敢于披荆斩棘，才能迎来中医复兴的明天。现在各部门各地区都在揣测上面的意图，对中医药的管理有所松动，但愿是一个良好的开端。

二、名义上的松绑，实际上的束缚

这么多年，中医药被紧紧地捆住，动弹不得。明明中医看病不需要高精的仪器设备，随处可以发挥作用，为人们解除病痛，却只限定在一个医院出诊，费了九牛二虎之力争了个多点执业；明明民间传承是中医培养人的主要形式，却在砍杀了十几万“非法行医”之后，经过中医人的多方努力，勉强开了个师承的小口；明明几千年来，就是靠民间开发出疗效显著的中成药，却至今连院内制剂的审批都不放，听任洋中药占领国内市场，把国际中药巿场拱手相让，我们是中医药的发源地，却只占有国际中药市場的3％！我们自己的丸散膏丹使用了上千年，却被认定为假药，刚刚放开三五年；那么多老中医，在实践中摸索总结出那么多好方子，却不能开发，白白地随着他们的老去而消失⋯

捆绑中医药的绳索太多了，现在虽说在一根一根地放松、解开，但是离真正放开手脚还差得很远，扣在中医头上的不科学、不正规、不标准，就是他们时时挂在嘴边的借口，随随便便就可以找出一条毛病来，随随便便就可以制定一些规矩来，毫不费力地致中医于死地。

总是怕放开了中医药的手脚，就会出现更多的张悟本式的骗子，其实恰恰相反，正因为捆住了真中医的手脚，才给了骗子机会，若到处都能见到好医真药，又哪里有他们行骗的市场。多少年讲相信群众，发动群众，真的事到临头早就把群众抛到九霄云外，总以为自己是救世主，其实离开了群众的支持，包括监管，什么事也办不好。

三十多年改革的历程，正是放开了全国人民的手脚，才有了今天的大发展，其间尽管有些不尽如人意处，主流却是无可争议地带来了祖国的繁荣和人民的幸福。这样的经验为什么不能用在中医药事业的发展上？

站在外面看，总以为中医尤其是民间中医又土又落后，真正深入下来，才能看到他们闪光的内涵，医德、医道、医术都不输给学院出来的，虽然他们不会外语，不懂病理药理，但是他们懂得病机药性，其传统中华文化的修养可能更高，学问可能更深。若能把医药准入的大门打开，把重前期审批改为重后期监管，把相信群众放在心里，把懒政换成勤政，把对立换成共进，一定会出现中医人才蓬勃生长的局面。

三、百姓“口是心非”的信任

尽管这些年加強了对中医药的宣传，到处都在普及中医药知识，人民群众对中医药有了进一步的了解，但是必竟这么多年，我们在传统文化上的缺失太多了，再加上中医的严重西化，疗效下降，市场萎缩显而易见。

人们患病后首先要弄明白是什么病，去做大量反复的必要与不必要的检查，先找西医治，治不了时才想起去找中医。平心堂的许多患者都说，平心堂是最后一道保障，如果连平心堂都说治不了，那就别治了。我们感谢大家的信任，但真的不知道这是什么逻辑，既然这么信任，为什么一开始不来平心堂？

本来病初起时中医治起来易如反掌，结果到中医手里时，往往拖成了大病或被治成了“坏病”，即多种疾病和药害纠结交错。有些病，中医治疗效果显著，比如手足口，只是三付小药去去湿热的事，却居然能死人，显然是治疗不当，作为患者是择医不当。

中医药治疗各种高血压，疗效显著，但是人们却长期陷入误区，汤一新教授分析说：“由于不同体质、不同年龄、不同合并危险因素、不同生活习惯和不同遗传因素，血压的高低基数也是因人因群而异的。而且尽管降压治疗可以降低约30%冠心病和脑卒中的发病率，实际上在我国高血压总体人群10年内冠心病和脑卒中发生风险率为5.6%的背景下，降低30%发病率，即降为3.9%，实际意义是100个高血压者服用降压药物，10年内只有1.7个人收益，98.3个人不仅加重了经济负担，还要承受药物副作用演变出其它疾病的现状。”

普遍存在的择医不当，把中医推上了非常尴尬的地步，往往苦口婆心地劝说都不起作用。让大家淸楚中西医各自的优势是第一步，还要努力做到让更多的人先中后西，能中不西，这不仅能大大提升人们的健康水平，最大限度地减少医源药源性疾病，而且还能大幅度节约医药费用，良性推进全社会的医保。

现在的宣传总是不敢实事求是地把真相告诉大家，不敢理直气壮地为中医说几句好话，吞吞吐吐，足将进而趑趄，口将言而嗫嚅，生怕把中医说得太好，生怕得罪了什么人，结果是害了大多数患者。

四、名为中医，却处处西化

保持和发扬中医药特色，是崔月犁同志在1982年衡阳会议上强调的中医振兴的根本大计。近几年“尊重中医自身发展规律”也不断出现在文件和法规中，可是在医教研药上的西化倾向并没有得到有效的扼制。

名为中医，却不会望闻问切，越来越依赖于检查结果，越来越多地采取输液手术，作为中医医院，连反复要求并鼓励的中药使用率都达不到；中医教育中，非中医课程占70％以上，出来的学生不懂阴阳五行，不会望闻问切，更谈不上探究病机处方用药了。中医科研不是遵循中医理念去探索生命的规律，反而去验证中医哪些地方符合了西方的思维。“目前一些中医中药标准虽然被《美国药典》采纳，由于渗透着迎合西方兴味以求西方承认的西化因素，一些标准成了西化的标准，未见得给提高中医药临床疗效带来多大的进步”（汤一新）。中药的处境最惨，完全被置于西方管理体系之下，早就没有了生存和发展的立足之地。

为什么？为什么中医就不能按自身的规律去发展？为什么中医总是活在西医的阴影下？是因为中医自身的软弱乏力，分散落后吗？那为什么以前没有处于这种状况，反倒是在被发展了几十年以后？

我认为，关键还在于人们头脑中的越来越强的西化倾向，他们已经习惯于按西方的轨道来约束自己的行为，按西方的思维模式去解决自己的问题。

在他们眼里，只有西医及其检查才是科学的，只有西药才是科学的，中医充其量只能作为西医的补充和附庸，他们根本不懂也不想弄懂中医对疾病的认识，对生命的认识。在他们眼里，只有经过正规的教育才是合格的人才，不知道民间的传承的中医水平并不低，其中华文化功底、中医经典功底，尤其是理论与临床相结合而形成的高水平，远远走在前面；在他们眼里，中药的开发应用不是来自临床实践，而是要按西方的办法，请耗子点头⋯

而西方为了攫夺卖药的巨额利润，不惜突破最低的道德底线：“世界卫生组织确定的糖尿病前期诊断的空腹血糖标准是6.1 mmol／L，美国将此标准改为5.6mmol／L。我国2008年和2010年分别进行的两次大规模流行病学研究中，前者采用联合国标准，后者采用美国标准，降低诊断阈值对病员的数量产生了巨大的影响。⋯⋯推算出我国成年人糖尿病前期人群的比例，由15．5％陡然上升到了50.1％，使我国糖尿病患者被增加了34.6%。美国血压标准降低后增加了患者35%，血脂标准降低又增加了患者86%。标准凸显为“强者制定用以调戏弱者的游戏规则”（汤一新）。

中医的生命在于群众的信任，信任来自于临床疗效，疗效是真假中医的试金石。多年实践证明，保持和发扬中医药特色，坚决抵制中医西化，就一定会带来显著的疗效。现在已经有越来越多的人亲身感受到了传统中医的优势。只要老百姓相信，保持和发扬中医药特色变成老百姓的自觉行动，有了老百姓的参与，彻底扭转西化倾向指日可待。

五、缺少中医内涵的泛现代化

喊了这么多年的中医现代化，其实是建筑在中医落后的扭曲的认识之上的，人们总是试图用现代化来改造中医药，所谓“现代化”实际上成了中医西化的代称，硬要把所谓的标准化、规范化塞入其中，把中医的未来交给了西方文化，因此遭到真正中医人的强烈的不满和抵制。

中医的现代化要建立在保持和发扬中医药特色的基础上，要建立在尊重中医药自身发展规律的基础上。我们不需要现代化来改造我们的医和药，因为我们的医和药都是最优秀的，是经历数千年亿万人检验过的，现代化要做的工作，只是也只能是改进我们的医药方式和手段，仅此而已。

比如现在网络上兴起的大数据的研究采集应用，在把两千多年来中医的经典医案经典处方进行梳理输入和纳入病症检索系统之后，我们的医生以至于患者可以直接输入病症输入必要的望闻问切的信息，就可以得到古来中医大家的治疗方案和参考处方。这不仅可以快速地大幅度地提升专家的水平，更有可能从根本上改变人们的寻医就医模式，使人们的健康水平提到一个我们现在难以想象的前所未有的高度。这样的现代化的研究，首先要做出中医是优秀的珍贵的医学的判断，要对这一宝贵财富珍贵遗产有发自内心的相信、珍惜和热爱。

再如中药的现代化，我们在颗粒剂上已经迈出了一小步，颗粒剂以物理方法煎煮浓缩，以光谱与原料药的一致性作为测试标准，依传统的处方进行调剂，完全遵循中药自身的规律，把我们老祖宗精选出来的药进行进一步的精加工，大大提高中草药的利用率，降低存储运输成本，减轻药工的工作强度，方便中成药的配制，便于把药房送到边远地区的百姓的家门口。谁能说这不是真的中药的现代化？但可惜的是，恰恰是每天现代化的调子唱得最高的人，对此横加阻碍，真是咄咄怪事！

由于手里的权用在了扼杀自身发展上，我们颗粒剂的开发应用，已经远远落在几乎与我们同时起步的周边国家和地区的后面。现在国际上又出现了更新的中药剂型，比如酊剂、纳米剂、活性剂等，而这些技术并非我国的弱项，我们完全可以实现弯道超车，跳到世界医药的最前沿。

如果我们的中医药得到真正的重视，如果能把中医药提高到国家战略的层面，我们中医所具备的这样坚实的基础、这样珍贵的传承、这样神奇的疗效和无与伦比的理念必能得到全面的推进，一跃而远远超过西医，成为人类的第一医药，我们的传统文化也将随着这一载体进一步广泛传播。

弯道超车，我们已经在许多科学领域做到了，我们的中医药必须做到，也一定能做到。

“药中肯綮，如鼓应桴”是中医学描述上佳疗效的用语，也是医者孜孜追求的目标。而用药不效咎在医，也几成世所公认。殊不知疗效的产生是一个极为复杂的过程，其间涉及诸多环节与影响因素，有不少因素实是医者难以把握或与医者无明显关联。兹对此加以梳理，以期能客观看待之。

医之因

毋庸讳言，疗效优劣关键在医。判断一个医者的水平，唯一依据是疗效，良医或名医可以说悉由此决。《灵枢·邪气脏腑病形》有“上工十全九”“中工十全七”“下工十全六”的标准。《千金要方》记述医有三品，谓“上医医国，中医医人，下医医病”，或谓“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，或谓“上医听声，中医察色，下医诊脉”。后世据此又演绎出“上医医心，中医医人，下医医病”之论，以及“上医者知病治无病，中医者知病治有病，下医者治病不知病”和“听而知之为上医，见而知之为中医，切而知之为下医”等等说法。

为医之难，难在须德业并重并修。于修德者，《孟子·梁惠王上》谓：“医者，是乃仁术也。”明确了德是医学的本质特征。后世对此多有发挥，如《千金要方·论大医精诚》曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”《言医·序》曰：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者……断不可作医以误世。”《物理论·医论》曰：“非仁爱之士不可托也，也聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。”于修业者，《后汉书·郭玉传》谓：“医之为言，意也。”故而唯有用心体会、悉心感悟、专心用功、虚心以学、恒心以待，才能逐步做到辨证精当、立法适当、选方恰当、用药得当。《医宗必读》对此有悟：“病无常形，医无常方，药无常品，顺逆进退，存乎其时；神圣工巧，存乎其人；君臣佐使，存乎其用。”《存存斋医话稿》由此而言：“医非博不能通，非通不能精，非精不能专。必精而专，始能由博而约。”

关于如何练就卓越的医术，历代医家总结出许多心得之语、中肯之言，如张仲景之“勤求古训，博采众方”，杨泉之“贯幽达微，不失细小”，褚澄之“博涉知病，多诊识病，屡用达药”，孙思邈之“探赜索隐，穷幽洞微”“博极医源，精勤不倦”，张景岳之“能洞能烛，知几知微”，吴瑭之“进与病谋，退与心谋”，林佩琴之“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”，等等。

张仲景在《伤寒杂病论》序言中，对当时业内的不良行为进行了抨击，谓：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足……所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”由是而言，用心不专，用功不够，医术不精，无疑是疗效不佳的主因。

患之因

影响疗效的另一主因来自患者本身，如《素问·汤液醪醴论》记载：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”

个体差异是一种客观存在，表现在心身的方方面面。这种差异除了会对疾病的发生发展产生影响，还表现为对疾病与就医态度的不同。无数事例证明，患者的就诊态度，如漫不经心、过分关注、半信半疑或完全信任等，对疗效都有着不可忽略的内在作用。从某种意义上说，患者的主观能动性——信任与信心对疗效的影响有时甚至超过药物的作用。

根据长期观察与体会，先贤们总结出了诊疗过程中与患者相关联的“四难”“六不治”与“十不治”。如《后汉书·郭玉传》中的“四难”者谓：“其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”《史记·扁鹊仓公列传》中的“六不治”者谓：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”《养生秘旨》中的“十不治”者谓：“操欲慆淫，不自珍重，一也；窘苦拘囚，无潇洒之趣，二也；怨天尤人，广生烦恼，三也；今日欲愁明日，一年常计百年，四也；室人噪聒，耳目尽成荆棘，五也；广行杀戮，六也；寝兴不适，饮食无度，七也；讳疾忌医，使虚实寒热妄投，八也；多服汤药而敌肠胃，元气渐耗，九也；以死为苦，然后以六亲眷属长生难割舍之想，十也。”

毫无疑问，患者对疾病的理性认识及遵守医嘱、配合治疗的态度，也是获取疗效的充要条件。

病之因

真正能称得上完全攻克的疾病仍为数很少，疑难疾病时常可见。疑难病的治疗有时仅能达到改善或控制，离治愈或根治的要求还有很大差距。疑难病是指一类病因复杂、诊断未明，或诊断明了、治疗乏术的疾病，可涉及人体的各个系统。如恶性肿瘤，尽管目前多数都能明确诊断，但由于对其发病机制的研究未能取得突破，现行的治疗手段或方法只能解决一些阶段性或局部性问题，而其副作用的存在又常让治疗效果大打折扣甚至得不偿失。

《类证治裁》有言：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”由于人体疾病的复杂性，加之整体研究水平或个人对疾病认知的局限性与治疗手段的有限性，临床总是会遇到一些难治之症。《灵枢·九针十二原》谓：“言不可治者，未得其术也。”虽为至理，却也无奈。

药之因

《本草衍义》言：“疾病所可凭者医也，医可据者方也，方可恃者药也。”明确指出在组方合理的前提下，即使用药适当，疗效优劣还受限于所用药材品质。临床用药面临的现状是，中药材质量在很长时期内每况愈下，诸多问题令人担忧，如产地、品种混乱；不按季节时令采摘；炮制过程简化，不合规范，等等。此外，药物的煎煮方法，如器具、浸泡水量与时间、煎煮火候与时间等，也对疗效有直接影响，故而李时珍言：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，则药亦无功。”徐灵胎亦云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”

基于上述可知，疗效的获得是一个诸多因素共同作用的结果。医者唯有对疗效产生的过程及相关原因进行理性的梳理分析，弄清症结所在，才能有的放矢，逐一破解。

无功。”徐灵胎亦云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”