脂肪栓塞综合征的肺部影像表现

胸科之窗

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王鲲鹏

大连市公共卫生临床中心

脂肪栓塞综合征(FES)是创伤或骨科手术中一种罕见但可能致命的并发症，主要表现为肺部症状。现代重症监护虽然降低了死亡率，但诊断仍然困难。临床诊断主要依靠典型的三联征和非特异性但有特点的影像特征。

此外还需要区分脂肪栓塞和FES。脂肪栓塞仅仅意味着体循环中存在脂肪滴，几乎所有长骨骨折患者的血液和尿液中都可以检测到脂肪滴。而FES是一种临床诊断，需要至少有一个主要标准和四个次要标准，如Gurd和Wilson在1974年提出的那样(表1)。这些标准至今仍被广泛使用，并以三要素为中心，缺氧、意识障碍、瘀点皮疹。并不是所有患者都会出现典型的三联征，其临床表现从无症状到暴发性呼吸衰竭不等。

表1  Gurd的标准。脂肪栓塞综合征的主要和次要标准

简称：mmHg =毫米汞，O2 =氧气，ESR =血细胞沉降速率。

胸部影像学表现

胸片

胸片通常是呼吸窘迫患者简便快捷的影像检查方式。FES患者胸片上主要表现为双侧弥漫性或斑片状模糊密度增高影，但是这些影像学表现是非特异性的，可能与肺水肿、吸入性肺炎或感染难以区分。因此胸片在 FES 初步诊断中的用处有限，但它是监测疾病进展的有效检查。

图1 患者23岁男性，双侧股骨骨折后表现为缺氧和意识障碍。胸片显示肺门周围和肺下叶区斑片状密度增高影，界限不清(箭头)。

胸部CT

胸部CT，特别是高分辨率CT (HRCT)，是评估疑似FES肺部改变的首选方式。它不仅可以提示诊断，还可以发现呼吸窘迫的其他原因。

2.1磨玻璃影和实变

FES肺部最常见的表现为斑片状磨玻璃密度密度增高影，通常伴有光滑的小叶间隔增厚，表现为疯狂铺路石征，受影响的肺和正常肺之间的明显分界，其间保留有正常的小叶区域。这种区域分布可能反映了栓塞时肺灌注的变化，灌注不足的小叶免于栓塞影响。在更严重的FES病例中，也有实变为主的表现，反映了更广泛的肺出血和水肿。

有学者已经提出了肺部病变程度与症状严重程度之间的直接相关性，可能反映了导致出血和水肿的急性肺损伤的程度。影像学表现的时间演变与呼吸系统症状的进展相关，症状和疾病的严重程度在创伤脂肪释放后的大约48小时达到顶峰。

图2 患者66岁男性，右股骨骨折髓内钉固定后呼吸短促，血红蛋白下降不明原因。HRCT轴位图像显示弥漫性毛玻璃影和小叶间隔增厚，导致肺前部出现疯狂铺路征。斑片状实变于后部胸膜下分布。

图3 患者18岁男性，股骨骨折髓内钉固定48小时后出现急性呼吸窘迫。轴位HRCT显示双侧磨玻璃影和小叶间隔增厚，出现典型的疯狂铺路石征。可见肺实质异常区和正常区(白色箭头)之间的明显边缘及未累及的小叶区(黑色箭头)。

图4 患者19岁男性，创伤后3天行股骨髓内钉固定后出现明显缺氧，逐渐发展为呼吸衰竭，需要呼吸和循环支持。轴位HRCT示弥漫性磨玻璃影伴未累及的小叶区(箭头)。

2.2小叶中心的小结节

较少见的影像学表现包括小的(< 10mm)、界限不清的小叶中心结节，主要分布于肺上叶周围，通常位于胸膜下和叶间胸膜附近。推测为脂肪滴机械阻塞的血管导致，随后消退。这一假设得到动物模型的支持，与栓塞后24 小时出现的磨玻璃密度增高影相比，栓塞后 2 小时多显示为结节。

图5患者23岁的男子从八层楼上摔下来，造成双侧股骨骨折和脊柱损伤。患者在股骨骨折髓内钉固定后出现急性严重缺氧和意识障碍。术后2小时胸部CT轴向扫描可见双肺多发小叶中心结节，右上叶后段和右下叶背段为主，左肺下叶不张。

2.3其它CT表现

双侧胸腔少量积液，极其罕见的直接可见肉眼可见的肺血管内脂肪栓塞。预计大约两周后CT表现将完全消除。慢性后遗症少见，有一例严重FES患者在六周后出现弥漫性微钙化，并伴有亚节段性血管内分布，这些钙化灶与邻近支气管血管束增厚、实质扭曲和牵引性支气管扩张有关。

图6患者67 岁男性，右侧髋臼骨折，右侧髋部骨折脱位，继发于机动车事故，骨折内固定后 2 天出现急性呼吸衰竭。（a）胸部CT轴位图像显示弥漫性磨玻璃影，为累及的小叶区（白色箭头）和右中叶周边小实变（黑色箭头）。（b）初次就诊两个月后，与图 7a 相同的患者出现缺氧心脏骤停，床边超声心动图显示右心室扩大。为排除肺栓塞而进行的增强 CT扫描、血管造影显示双侧粗糙网状结构、牵拉性支气管扩张和结构变形，以及纤维化。

FES胸部CT的鉴别诊断

CT上需要与FES鉴别的包括：肺挫伤、肺水肿、血栓栓塞性肺栓塞、吸入性肺炎和肺炎等。表2总结了每种诊断的典型影像学表现和明显的影像学特征。

表2  FES的鉴别诊断及CT影像特征的鉴别

图7 患者39岁女性，吸脂术及自体脂肪丰胸、阴道缩紧术后，出现的单纯脂肪栓塞，增强CT扫描显示右下肺动脉脂肪（低）密度充盈缺损。

结 论

肺 FES 是长骨外伤和随后的骨科手术后发生的罕见但重要的疾病。由于非特异性的临床表现与创伤后或手术后呼吸窘迫的其它原因重叠，临床诊断困难，往往延误。缺乏特定的实验室检测进一步阻碍了及时诊断。虽然影像学表现是非特异性的，但胸部CT在疑似FES患者的诊断中起着重要的作用。具体而言，胸部 CT 上存在界限清楚的弥漫性磨玻璃影或边界不清的小叶中心结节，在手术或创伤后情况下进行适当提示诊断。放射科医生、骨科医师、整形外科医生和临床医生熟悉 FES 的这些临床和影像学表现以进行早期诊断和治疗至关重要。

参考文献：略