清透肺火、开宣肺气的麻杏石甘汤
中医书友会第1703期
I导读：“不管是表寒里热，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病所致的肺气郁热引起的各种疾病，都可以用麻杏石甘汤治疗，治疗大法是清和透。”
麻杏石甘汤证解析
作者/余秋平 整理/陈智全、顾然、张鹏
麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，治“汗出而喘，无大热者”，目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病外发所致的肺气郁热而表现出的各种疾病，如咳嗽、鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎以及各种皮肤疾病均可使用。治疗大法“清”和“透”。
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【63】
下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【162】
麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）
右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳柸。
一、条文解读
1、“发汗后，不可更行桂枝汤”，“下后，不可更行桂枝汤”。凡是太阳病经过了发汗或者是攻下治疗以后，如果体质受损，外邪没有化热，仍然是可以再用桂枝汤治疗的；但是如果患者素来体质较好，汗下之后，只是津液受损，外邪反而有可能从阳化热，这时候肺热已经起来了，就不能再用桂枝汤去治疗。
2、“汗出而喘，无大热”，这个“汗出”，是肺气分里热外迫所致，不是表虚汗出；这个“喘”，是肺有郁热，肺气不畅的表现；因为有汗出，里热外泄，所以“无大热”。
二、方药分析
1、麻黄与石膏的比例是1:2。因为有汗出，里热不是很重，所以治疗以“透”为主、以“清”为辅，所以麻黄的用量比例较大，石膏的用量比例相对较小。
但如果无汗出，肺经郁热比较重，病人的肺部炎症、肺部实变就会很严重，这时候可以借鉴张锡纯的经验，重用生石膏，轻则30克，重则300克、500克，同时配合小剂量麻黄，重在清透肺热。
临证时需要依据所见病证的程度细加斟酌，所以张仲景说“可与麻杏石甘汤”，没有说麻杏石甘汤主之。另外，生石膏使用时要打成粉末状，这样才能充分的溶解，不然效果会减半，甚至更差。
2、杏仁肃降肺气，麻黄宣发肺气，二者一宣一降，宣降相因，从而止咳平喘。炙甘草，固护中气，同时甘可缓急迫。
三、病例例举
麻杏甘石汤的病机是肺气分郁热。不管是肺炎、支气管炎、鼻炎还是皮肤病等，只要符合肺气郁热的病机，就可以使用，一般都会有显著疗效，下面举几个病例。
病例一：过敏性鼻炎案
这个病人是余师堂兄好友，平时体质较好，容易上火，鼻子周围有一些小红痘，食辛辣食物，鼻炎就会加重，几乎每日发作。发作时主要是喷嚏急而多，同时鼻涕清稀如水，两手脉浮弦有力带滑。当时并无绝佳的治疗思路，后依据患者脉浮紧，考虑他应有风寒郁闭在表，而又有脉滑而有力，应是里有郁火。
表有寒而里有热，于是予麻杏石甘汤，同时加辛夷以通窍。具体处方：麻黄6g，生石膏30g，生甘草6g，杏仁10g，辛夷花10g。服药一剂后，打喷嚏、流清鼻涕顿减，一周后，诸症皆愈，同时叮嘱他忌牛羊狗肉、卤制品、烧烤、辛辣、温补等食物一段时间，从此病未再发。
病例二：非典型性肺炎案
这个病人是湖北省第一例非典病人张某，他肺炎病程进展很快，两三天时间肺部已经大片弥漫实变；血项非常高，白细胞达4万左右；但临床症状却不是很重，只是发烧38.9℃，微汗，有轻度干咳和喘憋症状。
当时西医的治疗完全没有效果，激素、头孢类、泰能以及抗真菌药等都已用过，省疾控中心专家会诊，建议气管切开，上呼吸机辅助治疗。
后来医院院长和余师商量后，考虑调整治疗方案，西药调整为去甲万古霉素加抗真菌药，同时加上中药内服治疗，方用麻杏石甘汤加浙贝母、前胡。经过调整，患者血项白细胞两天下降一万左右，一周血项就基本正常了，肺部实变明显改善，发热咳喘也明显好转。
对于这个病例，余师认为就算是去甲万古霉素是敏感的抗生素，但也很难达到这么快速的治疗效果，应该是麻杏甘石汤起了很重要的治疗作用。因为去甲万古霉素只能消炎，并不能宣透郁热。
肺热之所以能导致如此严重的肺部实变，是因为肺热郁闭在里，郁闭是造成肺热严重的关键因素。麻杏石甘汤最奇妙之处是它有麻黄，麻黄开表散寒，从而肺热能得以外透。
病例三：支气管炎案
在临床上，不是所有肺炎、支气管炎，都是麻杏石甘汤就能治好的。余师在厦门诊治过一个病人，其感冒之后出现了发热不退，咳嗽剧烈，咳声很粗，干咳痰少，右脉浮滑带弦数，左脉也浮弦滑，口干口苦，食欲不振。这是表闭化热同时兼有少阳郁热，余师当时想试一下单纯用麻杏石甘汤能达到什么治疗效果？于是就开了一剂麻杏甘石汤原方，并嘱其不管用药效果如何，务必一定要来复诊。
病人次日来诊，症状一点都没有改善。于是余师在原方上加柴胡、黄芩，结果服药当天发热咳嗽等症状都明显好转。虽然此患者是一个典型的麻杏石甘汤证，但同时还有少阳郁热，此时只用一个麻杏石甘汤是难以解决问题的。
另外，如果病人素有伏饮，心下有水气，再感受外邪后，出现了肺部感染，此时就需要用小青龙汤加石膏来治疗了，实际上也是麻杏石甘汤再加姜辛味夏等温阳化饮药的组方，这是寒饮化热的治疗思路。
病例四：急性咽喉炎案
这是余师曾经所在医院的一个护士，春节感冒后，出现咳嗽，服了清热化痰的中药后无效。之后又喝了一碗冰镇的银耳汤以清利咽喉，喝完之后咳嗽没有好转，反而出现了声哑的症状。找到余师治疗的时候，咽喉有点红肿，扁桃体不大，舌薄白稍干燥，考虑是寒凝所致，于是余师开了一剂半夏散及汤。服药一次，声哑稍缓解，但咳嗽加重了，咳嗽变得更急、更粗，舌面更干燥，余师立刻意识到辨证有差，于是调整为麻杏石甘汤加蝉蜕、僵蚕等开音透邪的药，服药当日，声音已经恢复得很好，咳嗽也明显好转，三付药后痊愈。
病例五：湿疹
陆某，女，26岁。面部及手部均可见有散在的红疹及红斑，发痒，局部时有少量渗出液，多于食用热性食物后易发。曾多次使用凉血祛风药不效，舌淡红、苔薄白而润，脉浮弦滑。诊为湿疹。此为邪气在表，郁热在里，予麻杏石甘汤加味。
处方：麻黄、甘草各6g，石膏30g，薏苡仁、白鲜皮各15g，苦杏仁、防风、连翘、蝉蜕各10g。3剂，每天1剂，水煎服。服药3剂显效，15剂后痊愈。
按：本病患者以皮疹为主，病位在表；有渗出液，说明有湿邪；脉弦滑，弦主表主寒，滑主里为热象。故其病机为外为风寒客表，内有郁热未解，并夹有少量湿邪，故治疗以麻杏石甘汤为主。
六、总结
麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”，清透肺经郁热；
方中麻黄起着不可替代的作用，其开宣肺气，是清透肺经在里之气分郁热的关键点；临证时，若有汗出，里热不是很重，以透为主，若无汗出，肺气郁闭重，里热重，则以清为主，但始终是“清”、“透”结合；
无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等，只要病机是肺气分郁热，麻杏石甘汤都能管用，特别是以喘、咳为主的肺经病症，疗效显著，但与此同时，仍需考虑是否合并它经的病证。