经方临床模拟练习-每日一案（第195期）
经方临床模拟练习-每日一案（第195期）

裸奔的蜗牛
2019-03-22
罗某，男，70余岁，身体颇健，年虽老，仍勤于农活。
某日农活时下大雨，患者淋雨后，次日出现心下胀满，按之心下板硬疼痛，患者将砖头烘热后熨患处，觉轻快。伴厌食，纳差，口干口苦，恶心呕吐，一日二行，小便黄浊，大便溏，舌苔黄腻，脉滑数。
处方：██汤，二剂。
服上药后心下胀满大减，纳增，心下压痛消失，舌苔白腻，脉滑。再以原方加味善后。
答案下期公布。
上期答案：桂枝加大黄汤、理中汤加味。（注：答案非唯一，仅供参考）
乔某，男，23岁。素体健鲜病，今年盛夏之际，过食西瓜。恣意取凉，脾阳受伐，胃肠积滞，症见下痢赤白，里急后重，腹痛拒压。
某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗，时有好转，继而复发，已迁延两月之久。本当消导攻下为治，询知有时发热、自汗出等营卫不和症状。
营卫不和者，脾胃损伤也，以脾为营之源，胃为卫之本。营虚则血不藏，卫虚则气不固，是以下痢赤白。
如是单纯攻逐显属不当，宜表里同治。
仲圣制桂枝加大黄汤，可外和营卫，内导积滞，姑效之以试牛刀。拟：桂枝10g，白芍20g，炙草6g，川军10g，杏仁10g，生姜10片，红枣5枚，二剂。
二诊：药后泻脓便数次，腹痛止，后重除，胃纳不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午，双足发冷，口干口苦，思饮。舌淡红，苔白微腻，脉弦细。
此积滞已去，中阳未复，寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之：黄连6g，干姜10g，党参10g，白术15g，炙草6g，茯苓10g，三剂。
三诊：大便日趋正常，双足转温，纳谷增，口苦止。
舌淡红润，脉象弦滑。此中阳渐复，脾运得健之佳兆也。原法不变，循序渐进。
拟：党参10g，白术15g，干姜6g，炙草6g，陈皮10g，茯苓10g，三剂。
原文复习
《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
各家论述
《金镜内台方议》：与桂枝汤以和表，加芍药、大黄以攻其里。且赤芍药性凉，而能泻血中热，大黄能除其实、泻其脾也。
《古方选注》：大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实。
故以姜、桂入太阴升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾反有理阴之功，即调胃承气之义。燥矢去，而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。
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