【广西群读片系列】肺脑同病，你考虑啥？
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临床资料
群内讨论
joyzhy:青年男性，头疼并发热，双肺沿支气管血管束走形结节，结节周围晕征显示，部分结节内空洞形成，抗炎治疗1个月后结节空洞增大，形态不规则。每个大结节周围有多个小结节卫星灶分布。考虑：1.感染，隐球菌，多发结节、晕，蘑菇兄弟、头痛，需要考虑，建议查荚膜多糖，脑脊液及血清。2.血管炎，结节并空洞，抗炎治疗后效果不佳，需要考虑血管炎，建议查ANCA，检查副鼻窦。3.寄生虫，结节并晕，且有不规则空洞形成，颅内有可疑缺血灶，需要考虑，建议结合嗜酸细胞计数，查相应寄生虫抗原。4.肿瘤，短期变化，年轻男性，暂时不考虑。最后隐球菌>寄生虫>血管炎。
一切∮随缘:第一次(2月3日)双肺多发大小不等结节，部分结节与血管束相连，边缘收缩，部分可见支气管穿行。治疗后复查(3月8日)，间隔一个月，部分结节内伴发空洞形成，洞壁较薄，光滑，部分有新发病灶，整体吸收的不是很好。临床：中年男性，头疼15天，发热9天，血象基本正常。考虑：隐球菌(建议隐球菌荚膜实验)，GPA，奴卡菌；鉴别结核，NTM(形态比较单一)。
王秀仙:双肺多发结节，部分结节伴有空洞，部分空洞内可见分隔，部分结节周围模糊并可见小卫星灶，治疗一个月后，病灶增大、增多，空洞变薄，考虑隐球菌，鉴别血管炎。
go and see:青年男性，亚急性起病，头痛15天，伴发热9天，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃液。血常规：淋巴细胞0.25极低，胸部CT示两肺可见多发沿着支气管血管束及胸膜下分布大小不等的结节，部分可见如鬼脸征的空洞，部分可见蘑菇兄弟，综合患者中枢神经受累，淋巴细胞极低，首先考虑：血流性感染，播散性隐球菌肺病及隐球菌性脑膜炎。
许慧良:青年男性患者，头痛15天，发热9天，中低度发热，莫西沙星抗感染及奥司他韦等抗病毒效果不佳，血常规白细胞及中性粒细胞正常。2月3日CT：双肺上叶多发类圆形结节灶，结节界限清晰，周围总体收缩，似乎沿支气管分布，内部密度均匀，见坏死空洞，空洞壁不规则。3月8日复查，病灶增多，空洞增大，纵隔考虑炎性病变，隐球菌可能，鉴别GPA。
宇宙:青年男性，头痛伴发热，两肺外周结节，部分空洞，一月余治疗复查部分实性结节空洞形成，部分空洞壁变薄，部分新发结节，考虑隐球菌，鉴别GPA。
安智轩:好多考虑隐球，头痛症状是隐球引起的吗？
go and see:应该提供一下脑脊液生化及常规，现在不提供，是不是在此有猫腻呢，农老师？
必有路:年轻男性，头痛发热，无明显诱因，右耳耳鸣，病灶散在结节，后续空洞，支气管穿行，考虑GPA，鉴别真菌（隐球菌）。
傅昌瑜:头痛症状，是不是肺脑同病啊？
安智轩:治疗后空洞化，每个病灶均空洞变大：
南边分析
**南边：首先，恶性肿瘤？炎性病变？炎性的依据是啥？
小强: 治疗后空洞改变。
安智轩: 治疗后有吸收，空洞壁变薄。
毛勤香: 我也首先考虑GPA，鉴别隐球菌。
雪狐7305: 年轻男性，急性起病，发热，头痛，肺部多发空洞样病变，似乎和血管关系密切，部分病灶有卫星灶，白细胞不高，隐球很少有卫星灶，所以先考虑结核，鉴别GPA（因为脑脊液蛋白不高，不支持感染性脑脊液改变）。
傅昌瑜：年轻、急性头痛、发热，肺里多发结节。
**南边: 两肺多发结节，啥特点？
Sugar阿Q: 空洞变大，空洞内壁还不够光滑。
毛勤香: 结核也不能排除，因为分布符合。
Sugar阿Q: 空洞内壁还不够光滑。
小强: 洞变大。
雪狐7305: 多发，上肺为主。
傅昌瑜：多发结节、空洞，一开始部分结节内部似有丝状物，部分有晕。
三个石头: 周围类似病灶，应该是蘑菇兄弟吧。
雪狐7305: 后期左侧少量胸水和胸膜增厚。
南边:结节：壁变薄，张力大，可见支气管与腔相通，左侧胸水，部分病灶好转。
***南边：看看检查结果：
安智轩:糖尿病？
南边:肿瘤不支持吧？因为变化不符合。
安智轩:不太支持，淋巴结增大不明显。
南边:2月4号应该在住院，这个血糖应该是空腹才对。图像少，对比很吃力。周围是树芽征？还是小蘑菇？
傅昌瑜:没有明显树芽征吧。
南边:病灶还是比较同步。首先定炎性。
雪狐7305:这个像蘑菇吗？不像吧？
小鱼:结核不太支持。肺内结核不典型，反而比较符合隐球菌，要是免疫缺陷另当别论。
毛勤香:这样感觉像树芽。结核形态单一了一点，但两上肺多发的隐球菌也少见。
南边:隐球菌？结核？这个其实应该是针对性治疗过的。临床其实是明确了诊断的。
雪狐7305:我好奇这个病人有没有HIV阳性。淋巴细胞那么低。
安智轩:GPA可能。
傅昌瑜:刘老师，如果HIV阳性考虑什么？
雪狐7305:HIV阳性就不考虑GPA。结核第一，隐球第二。
安智轩:临床只有头痛症状。免疫球蛋白很低，会不会考虑HIV？
我不知道临床淋巴正常参数。
南边:GPA修复似乎不够。
必有路:耳朵问题，怎么解释？
go and see:淋巴细胞极低，感觉有HIV呢？
0.25，CD4也就是两位数。
傅昌瑜:这是一部分结果：
小鱼:这个确实是空洞支气管征，还是有结核依据。
雪狐7305:真有HIV ,脑脊液压力这么高，隐球确实要考虑了，不过还是维持第一感觉吧。肺脑同病，结核隐球都可以，结核更为多见。
毛勤香:隐球还是结核？
从MR描述看更像隐球菌，都可以脑膜炎，隐球菌脑膜炎多见，结核多合并结核瘤。
安智轩:我考虑隐球吧。隐球脑和结核脑有啥区别？
小鱼:脑脊液压力太高了，一般隐球菌多，但是要是免疫缺陷、肺内病灶就可以不典型了。
go and see:在合并HIV阳性的隐球菌病里面，脑脊液压力差不多500，比较常见。
傅昌瑜:脑脊液压力高，那就是肺脑同病了。#肺脑同病疾病谱见文末彩蛋#
病例结果
大咖复盘
傅昌瑜：这个是免疫缺陷相关为主？还是糖尿病相关？
初学者：回看确实支持隐球。分析如下：1.一方面晕征，一方面支气管穿通无破坏。一方面结节形态类似，一方面是空洞中间并不坏死彻底，最后是HIV。2.实验室指标来看不太像GPA。
不吝慷慨:免疫抑制的隐球菌空洞更多见。
毛勤香: 两上肺多发这样的隐球菌见得还是少。我也看成是树芽，又觉得不像结核。
雪狐7305:恩，我也判断那是树芽，所以把隐球放在后面了。
冥冥之中:整体形态单一，是隐球唯一的支持点了。
初学者:我觉得那个是树丫，但是隐球菌也不一定就没有树丫。
go and see: 患者中枢神经系统受累，肺部的那些病灶短时间内出现空洞淋巴细胞如此低，结核做不到呢！CD4太低了，组织不了那么强炎症反应。
雪狐7305: 那为何隐球就可以？
go and see: 真菌就可以。
谢加平: 刘纯教授，阳性就不考虑GPA，帮忙讲解下。
雪狐7305: 其实是常规思路，AIDS患者发热首先会考虑感染性疾病，而不是免疫亢进相关疾病，虽然AIDS的体液免疫功能还算正常。
必有路：这家伙耳朵啥回事？隐球导致听力问题？
冥冥之中: GPA可以导致耳朵的问题，我记得看过哪个公众号文章这么说，也在GPA跟结核纠结，最后是隐球。
黄高晓: 颅内压高出现头痛的时候，很难说清是眼痛、耳痛。
必有路：GPA ，鼻窦、乳突、耳朵都可以出现问题。
黄高晓: 隐脑，脑压300以上，痛的要死。淋巴0.2，免疫肯定出问题，GPA没有吧。
疾病总结
1.临床特点：中青年男性，头痛15天，发热9天，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃液。神经系统未见异常，没有定位体征。血常规：淋巴细胞0.25极低。HIV阳性。
2.影像特点：第一次(2020.2.3)两肺可见多发沿着支气管血管束及胸膜下分布大小不等的结节影，边界不甚清晰，密度相对均一、柔和，部分可见支气管穿行，部分可见如鬼脸征的微小空洞。治疗后1个月后复查(2020.3.8)，空洞增多，空腔增大且相对薄壁、光整，出现新发结节提示进展，未见明显此起彼伏。
3.分析：根据患者病史、临床症状、治疗前后影像对比，病灶符合感染性疾病。患者发热、头痛，且肺部多发空洞样病灶，颅内影像学改变等符合多器官受累，血源性感染。
HIV阳性患者，血糖增高，发热等临床表现，从常规思路考虑，亦首先考虑感染性疾病，而非免疫亢进相关疾病。常见的有结核、隐球菌及奴卡菌等感染。
本例两肺病灶偏柔和一致，没有新旧不等，最重要的是短期变化快，不符合继发性肺结核影像学改变。颅内也缺乏典型结核病影像学描述。结脑典型的“漠然”表情等临床表现未见描述。
肺部多发病灶柔和，形态密度类似（有老师称之为“蘑菇兄弟”），且怀疑脑内感染时，应当想到隐球菌感染的可能，尤其是免疫妥协宿主，免疫抑制剂及细胞毒性药物的使用等等。
隐球菌易侵犯脑膜脑实质。一般人认为脑脊液中缺乏抗体、缺乏补体激活系统，加之脑脊液中多巴胺也有利于隐球菌生长。
本例应当排除的是奴卡菌感染，免疫缺陷及血糖高等同样易感。肺部病灶也易形成空洞（慢性脓肿），可多发，易抱团，边界不清，较少出现柔和的“蘑菇兄弟”，存在支扩等基础疾病时更显“脏乱差”。可以侵犯胸壁，也易经血道入颅。有时单凭影像学难以区分。
相关链接：【肺部影像系列】隐球菌肺炎诊断要点
彩蛋大放送
【肺脑同病常见病原（肺感染合并脑脓肿）-熊桅】
1.糖尿病相关：肺克、类鼻疽（广东为疫区）、毛霉、结核。
2.免疫缺陷相关：隐球、奴卡。
3.罕见脑脓肿病原，一般无肺受累（免疫缺陷）：李斯特（轻度细胞免疫缺陷）、弓形虫（HIV）。
4.可肺脑同病（肺感染合并脑脓肿），但极少见：NTM。
5.金葡少见入颅。
【免疫妥协人群-韩成钰】
1.恶性肿瘤，接受抗肿瘤治疗。
2.血液肿瘤，有些没有治疗前不算，白血病、再障不算，淋巴瘤有时候算，MDS算。
3.器官移植或干细胞移植，除非达成免疫耐受且不使用任何免疫抑制剂/免疫调节剂。
4.糖尿病，无论是否控制良好。
5.胸腺切除或脾切除史或先天性无脾。
6.风湿病，例如类风湿关节炎、银屑病、硬皮病、狼疮。
7.先天性免疫缺陷，有些可能只影响对一类病原体的应答，例如IL-12缺陷。
8.HIV感染，但CD4+细胞计数正常且达到病毒学抑制。
9.长期使用皮质类固醇且剂量不低于等效泼尼松5mg/日，但内分泌学适应症（如阿狄森病或先天性肾上腺增生）除外。
10.任何原因使用免疫抑制剂或负向免疫调节剂。
11.年龄大于65岁或小于5岁，且没有完整接种指南推荐的疫苗（尤其是肺炎球菌疫苗、水痘疫苗、流感四价疫苗和HiB疫苗）的人群，也视为可能的免疫妥协人士。
12.输血或血色病引起铁过载，且未接受除铁疗法（铁螯合剂或静脉切开术）的患者。
13.还有未行外科手术或介入手段纠正的先心病,尤其是发绀性先心病或已导致肺高压的患者。
【肺结核影像特点及病理依据-王兆宇】
1.卫星灶：是因为感染性炎症的病灶本来就比较散，多发。
2.干酪样坏死：破坏肺组织，血浆脂蛋白渗出。
3.钙化：炎症时间久，坏死组织内钙盐沉积。
4.收缩力：渗出物吸收、纤维化，肺组织体积缩小。
5.收缩边缘：炎症吸收，并受到各种结构阻挡。
6.纤维增生及胸膜改变：间质周围（包括胸膜）慢性炎症反应。
编辑：张 慧
审核：冯连彩 徐 晓